Muchas embarazadas han oído hablar de la toxoplasmosis, el síndrome de Down, el síndrome alcohólico fetal, la espina bífida e incluso de la listeriosis, pero muy pocas del citomegalovirus. Sin embargo este virus, cuando se adquiere durante la gestación, causa más discapacidades que cualquiera de las enfermedades mencionadas. Su frecuencia también es muy superior, llegando a afectar en nuestro país a uno de cada 300 recién nacidos.
El citomegalovirus es un virus de la familia del herpes que se trasmite por contacto directo con secreciones de personas infectadas. Es un virus común y de poca trascendencia en niños sanos, pudiendo cursar sin síntomas o con síntomas leves, normalmente cuadros catarrales con fiebre. Como la trasmisión principal del virus es a través de la saliva y la orina, es muy frecuente que los niños tengan su primera infección en las guarderías.
Dr. Fernando Baquero Artigao. Coordinador de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Patología Tropical del Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz. Especialista en Infecciones congénitas. Vicepresidente de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).
Estudios realizados en EEUU han detectado que hasta una cuarta parte de los niños que acuden a guardería se contagian y eliminan el virus en las secreciones respiratorias y en la orina.
Cuando se adquiere después del nacimiento, la infección por citomegalovirus no ocasiona problemas ni secuelas a largo plazo, excepto en niños inmunodeprimidos. Sin embargo, los niños pequeños infectados pueden trasmitir la infección a sus padres o hermanos. Si la madre padece la infección estando embarazada puede trasmitir la infección al feto, por eso la infección fetal (congénita) se conoce como la enfermedad del hermano mayor o del segundo hijo.
Sin embargo, no todos los niños con infección congénita tienen hermanos mayores. La madre puede contagiarse también por contacto con otros niños pequeños de su entorno o de otros familiares, ya que también es posible la transmisión del virus entre adultos.
Citomegalovirus y embarazo. Infección en la embarazada
Algunas mujeres infectadas pueden tener fiebre, aumento de los ganglios del cuello, dolor de garganta, o incluso una mononucleosis con afectación de las enzimas del hígado, pero muchas no tienen síntomas.
En las mujeres embarazadas el diagnóstico de infección se hace por serología (anticuerpos frente al virus en sangre). El diagnóstico de infección es sencillo si se dispone de una serología antes de la gestación o muy al principio de la misma. Si hay una infección en el embarazo se produce una seroconversión, es decir, los anticuerpos frente al virus (IgM e IgG) pasan de ser negativos a ser positivos.
Sin embargo en muchas ocasiones solo disponemos de una muestra de serología cuando ya se ha iniciado el embarazo. Los primeros anticuerpos que aparecen tras la infección son los IgM, y unas semanas más tarde los IgG. Por tanto, cualquier mujer con IgM positiva frente a CMV debe consultar con su ginecólogo. Sin embargo, estos anticuerpos pueden durar mucho tiempo en sangre (hasta 1 año), por lo que su detección no implica necesariamente que la infección haya sido muy reciente.
Si una mujer presenta IgM positiva e IgG positiva, se debe hacer una prueba que se llama avidez de los anticuerpos IgG. Si la avidez es baja, la infección en la madre ha sido reciente (en los últimos 3 meses).
Si la avidez es alta, han pasado más de 6 meses desde que contrajo la infección. Hay casos de avidez intermedia o indeterminada (entre 3-6 meses).
Anticuerpos citomegalovirus IgG
Muchas mujeres pueden tener solo anticuerpos IgG positivos, pero esto solo indica que ya han pasado la infección en algún momento de su vida. Se calcula que alrededor de la mitad de las mujeres en edad fértil tienen anticuerpos frente al virus.
Por tanto esta situación no es preocupante a no ser que aparezcan simultáneamente anticuerpos IgM positivos.
Infección fetal
Si una embarazada contrae la infección por primera vez durante el embarazo (primoinfección), alrededor del 40% transmiten la infección al feto. La transmisión es menos frecuente si la infección se produce en el primer trimestre y más alta en infecciones en el segundo y tercer trimestre.
Sin embargo, la gravedad (posibilidad de que el niño nazca con problemas derivados de la infección) es más mucho más alta si se produce la transmisión en el primer trimestre y menos frecuente si ocurre más avanzada la gestación.
Una mujer que ya haya pasado la infección y que tenga anticuerpos frente al virus puede también trasmitir la infección al feto. Tras la primera infección, el virus se queda en estado latente en nuestro cuerpo, y en situaciones de inmunodepresión transitoria como es el embarazo, puede reactivarse.
Además, puede haber distintos tipos de citomegalovirus, y la gestante puede infectarse con otro tipo que no sea el que la infectó por primera vez. Esto se conoce como reinfección. En ambas situaciones, el riesgo de trasmisión al feto es posible pero el riesgo es de solo un 1-2%, mucho menor que en la primoinfección.
En todas las mujeres con infección demostrada durante el embarazo se debe comprobar si la infección ha pasado al feto. Esto se realiza mediante una amniocentesis a partir de la 21 semana de gestación. Se realiza una técnica molecular para detectar la presencia de material genético del virus en el líquido amniótico (PCR). Una PCR positiva indica infección del feto y una PCR negativa la hace muy improbable.
En las mujeres con infección fetal demostrada (PCR positiva en líquido amniótico) debe hacerse un seguimiento ecográfico muy estrecho. El virus puede afectar al crecimiento del feto y causar alteraciones del hígado, intestino y sobre todo del cerebro (disminución del perímetro de la cabeza, dilatación de los ventrículos, alteraciones de la corteza cerebral, quistes, calcificaciones) en alrededor de un 15% de los casos.
En algunos centros se administran tratamientos con gammaglobulina específica (defensas frente al virus) o antivirales (valaciclovir) a la embarazada. Estos tratamientos podrían ayudar a que los niños infectados tengan menos síntomas cuando nacen, y, por tanto, menos riesgo de secuelas a largo plazo. Pero en el momento actual solo hay estudios preliminares que deben ser refrendados en ensayos clínicos bien diseñados y con alto número de pacientes.
Infección del recién nacido
Las mujeres con fetos infectados darán a luz a niños sin síntomas en un 85% de los casos. Solo el 15% de los recién nacidos tendrán síntomas, que pueden ir desde petequias (manchitas en la piel por disminución de las plaquetas) o afectación hepática transitoria hasta sordera o daño neurólogico.
Al recién nacido deben hacerse pruebas microbiológicas para comprobar si ha contraído la infección, que consisten en una PCR para el virus en orina o saliva al nacer. Si la prueba es negativa, se descarta la infección.
Citomegalovirus positivo en analitica
Si la PCR es positiva se confirma que el niño está infectado y deben realizarse pruebas adicionales para confirmar la extensión de la infección: analítica, ecografía cerebral, fondo de ojo, potenciales evocados auditivos y otras que considere el especialista.
Los niños que tienen alguna alteración en estas pruebas se consideran sintomáticos y tienen más riesgo de secuelas. La principal secuela de la infección congénita por citomegalovirus es la sordera neurosensorial, que puede aparecer al nacimiento o en los meses o años siguientes en un 30-40% de los niños sintomáticos.
Hay tratamientos frente al virus (ganciclovir intravenoso y valganciclovir oral) que disminuyen la posibilidad de que aparezca la sordera o que aumente si ya está presente al nacimiento. Estos tratamientos pueden bajar las defensas (neutrófilos), la hemoglobina y las plaquetas, por lo que los niños que los reciban deben hacerse analíticas seriadas para controlarles.
Afortunadamente la posibilidad de problemas neurológicos importantes es poco frecuente. El riesgo es más alto en niños que nacen con la cabeza pequeña (microcefalia), que desarrollan síntomas neurológicos (crisis convulsivas, rigidez, disminución del tono muscular) en los primeros meses de vida o que tienen alteraciones importantes en la ecografía o la resonancia magnética cerebral.
Estos niños deben iniciar cuanto antes un tratamiento con fisioterapia y rehabilitación. Todos los niños sintomáticos deben hacer un seguimiento en consultas de pediatría/enfermedades infecciosas, otorrinolaringología, oftalmología, neurología y rehabilitación.
Si los niños están infectados (orina o saliva positiva) pero todas las demás pruebas son normales, se consideran asintomáticos. En estos casos, hay mayor posibilidad que en la población general de que se desarrolle pérdida auditiva (7-10%), por lo que no está indicado un tratamiento frente al virus, pero si un seguimiento por parte del otorrinolaringólogo.
Detección de la infección en niños fuera del periodo neonatal
En algunas ocasiones la infección por citomegalovirus no se detecta al nacimiento al no haberse realizado serología durante la gestación, y los niños comienzan con síntomas durante la primera infancia.
Las principales señales de alerta son la sordera de aparición tardía, la disminución progresiva e importante del perímetro cefálico (microcefalia) o el retraso psicomotor con pruebas de imagen (ecografía o RM cerebral) compatibles. En estos casos, el especialista debería solicitar un citomegalovirus en orina, y, si es positivo, rescatar la tarjeta de sangre seca de pruebas metabólicas para realizar en esa muestra de los primeros días de vida una detección genética del citomegalovirus por PCR.
Medidas de prevención de la infección
Desgraciadamente, la serología rutinaria frente al citomegalovirus durante el embarazo no está recomendada de momento, y solo se hace en algunos centros públicos y privados y por supuesto ante la presencia de síntomas sugestivos en la madre o alteraciones ecográficas del feto.
Por eso nuestro principal objetivo debe ser dar a conocer la infección a todos los profesionales sanitarios y especialmente a las embarazadas. Diversos estudios han demostrado que menos del 20% de las gestantes han oído alguna vez hablar sobre el CMV, cuando es una infección que puede provocar importantes secuelas a largo plazo.
Además, hay medidas de prevención de la infección que la mujer embarazada puede tomar con sus hijos y con los niños pequeños que acudan a guardería de su entorno:
- No besar a los niños en los labios o en los alrededores de la boca.
- No compartir comida, bebida, utensilios para comer u objetos de higiene personal, especialmente cepillos de dientes, con niños pequeños.
- Lavado frecuente de manos con agua y jabón tras el contacto con su saliva u otras secreciones corporales.
- Uso de guantes o lavado frecuente de manos al cambiar los pañales.
- Si el niño se lleva los juguetes a la boca, lavado frecuente de éstos con agua y jabón.
Estas medidas son difíciles de tomar, pero han demostrado que son efectivas en prevenir la infección desde el niño que acude a la guardería a su madre embarazada. En un estudio, solo un 3% de las madres que no habían tenido contacto previo con el virus y que siguieron estas normas con su otro hijo se infectaron, frente a un 40% en el grupo que no las tomó.
Actualmente no hay vacunas para la prevención de la infección en la embarazada, aunque está en marcha un ensayo clínico internacional sobre una nueva vacuna a mujeres que no han tenido contacto con el virus y que tienen contacto habitual con niños. Los resultados estarán disponibles en unos años.
Muchos de los niños precisan un seguimiento multidisciplinar (neonatólogos, pediatras, otorrinolaringólogos, fisioterapeutas y médicos rehabilitadores, oftalmólogos y neurólogos).
De este modo la ASOCIACIÓN FAMILIAS CMV nace con el propósito de dar voz al CITOMEGALOVIRUS CONGÉNITO. Las fundadoras al igual que la mayoría de familias afectadas por el virus no fuimos informadas en el embarazo, este hecho hizo que impulsásemos el proyecto de la asociación.
Inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones Nº 617306
Objetivos de FAMILIAS CMV
Los objetivos principales de la ASOCIACIÓN FAMILIAS CMV son:
- Dar visibilidad a la infección durante el embarazo del CMV evitando así que produzcan nuevos casos.
- Promover la información de las medidas preventivas y la realización de las serologías a las embarazadas.
- Apoyar a las mujeres recién diagnosticadas.
- Acompañar a las familias. Una de las mayores preocupaciones es la incertidumbre que provoca la variabilidad de secuelas (tanto en gravedad como en momento de aparición), que provoca esta infección.
- Compartir experiencias y poner en común todo tipo de acciones que nos permitan mejorar la calidad de vida de nuestros niños y sus familias.
Acompañamiento
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