España está a la cabeza mundial en reproducción asistida, pero ¿cuáles son las causas de que año a año se incremente el número de tratamientos que se realizan en nuestro país? Como primer motivo, habría que señalar el paulatino aumento de la edad en que las mujeres conciben su primer hijo.
Hace 10 años, la media de edad para concebir el primer hijo en España era de 28 años y actualmente, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) se sitúa por encima de los 32 años. Datos del mismo organismo señalan que en los últimos 10 años ha crecido un 63.1% el número de nacimientos de madres de 40 años o más, siendo otro indicador del retraso de la maternidad que vivimos actualmente. Estos datos son similares en otros países europeos como Italia o Irlanda.
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Doctor Josep Morera Prat especialista en neumología en Barcelona. Centro médico TEKNON – Unitat de pneumología, Clínica TRES TORRES, Clínica PLANAS y Clínica CIMA
El asma y el embarazo
En este artículo voy a tratar de responder algunas preguntas habituales entorno al asma y el embarazo que suelo recibir en mi consulta:
¿Una paciente que padezca asma bronquial tiene algún inconveniente para decidir quedar embarazada?
No, no, en absoluto. En mi práctica clínica he tenido ocasión de asistir a muchas mujeres embarazadas que padecían asma. Desde el punto de vista científico está comprobado que el embarazo tiene poco impacto sobre el curso del asma.
¿El asma empeora con el embarazo?
No, no, no es cierto, es totalmente aleatorio. En algunas pacientes remite el asma, en otras siguen un curso idéntico y en algunos casos infrecuentes, pueden empeorar.
¿Qué medidas adopta en estas pacientes?
Lo principal es el primer día de visita convencer a las pacientes de que los tratamientos que usamos no perjudican el feto. Tenemos larga experiencia en la literatura médica. Para tranquilizar a las embarazadas asmáticas, les informo de que alguno de los fármacos utilizados, también se usan, en dosis alta y endovenosa, para evitar el aborto, y otros al final del embarazo para evitar la inmadurez del feto.
¿Algún inconveniente especial?
Si, alguno, no es prudente realizar radiografías y las espirometrías tienen una contraindicación relativa, no absoluta.
¿Y en la lactancia?
Actualmente se acepta que es compatible la medicación de la paciente asmática con la lactancia, aunque pequeñas dosis pasan a la leche materna. Incluso hay alguna evidencia científica que habla de las ventajas en estos casos de lactancia materna, como prevención de que un niño sea asmático en la infancia.
¿Algún fármaco a evitar?
Algunos fármacos a evitar son en general los nuevos fármacos Biológicos e incluso Montelukast, sobre los que no hay suficiente experiencia en embarazadas.
¿Algún temor?
Lo peor que puede ocurrir es que la mujer embarazada, creyendo que los fármacos perjudican el feto, deje de hacer el tratamiento.
¿Situaciones de riesgo?
Si, en el momento de parto.
Es necesario que el equipo de ginecología que lleve a la paciente durante el embarazo, esté absolutamente informado de su patología asmática, para así evitar la administración de fármacos que puedan estar contraindicados. Incluso en ocasiones, es recomendable unas 24h horas antes del parto, pre-medicar a la paciente.
¿Y en el futuro?
Los tratamientos con hormonas para la reproducción asistida, que son cada vez más frecuentes, pueden hacer más difícil el manejo de las pacientes asmáticas, y hay que perfeccionar y ajustar las pautas terapéuticas en estos casos.
¿Con que frecuencia le han de visitar las pacientes asmáticas?
Yo recomiendo hacer un control muy de cerca, realizando visitas rutinarias cada cuatro o seis semanas, siempre y cuando no haya exacerbaciones de la enfermedad.
¿Algún consejo para el asma durante el embarazo?
Cero temor al embarazo y a los tratamientos. Favorecer que exista un intercambio de información fluida entre el ginecólogo y el especialista.
El asma es la enfermedad crónica más frecuente entre los niños y adolescentes en todos los países industrializados. Su posibilidad es mayor si existen antecedentes familiares y por norma general, las crisis suelen estar motivadas por desencadenantes externos que ocasionan la aparición de crisis repetidas de obstrucción de las vías respiratorias dando lugar a una sintomatología típica que consiste fundamentalmente en la aparición de cuadros de tos, secreción nasal, enrojecimiento conjuntival y presencia de dificultad respiratoria.
Que viene marcada por el mayor o menor broncoespasmo que se produce con la alteración importante en el recambio gaseoso a nivel pulmonar y que se traduce por la aparición de pitos al respirar, tiraje inter y subcostal y si no se aborda el problema podemos abocar a un cuadro de hipoxia o falta de oxígeno que en muchos casos requerirá la hospitalización del niño para paliar dicha sintomatología.
La edad de aparición de los síntomas es muy importante ya que en los niños menores de 5 años muchas veces no podemos catalogarlos de asmáticos, aunque cumplan todos los requisitos ya que su sintomatología suele desparecer en pocos años.
Así, durante el primer año de vida la presencia de sibilancias o pitos al respirar es muy frecuente pero afortunadamente son síntomas pasajeros y remiten con la edad sin llegar a presentar en la mayoría de los casos un cuadro de asma en la edad adulta.
Sibilancias
Con respecto a las sibilancias indicar que existen cuatro tipos: las transitorias que suelen presentar durante los dos primeros años de vida y suelen ser pasajeras, las no atópicas que son las desencadenadas por cuadros virales y suelen desaparecer al final de la época infantil, las intermitentes cuando surgen en las épocas invernales y se asocia a dermatitis atópica y las persistentes o verdadero asma cuando se asocian a la clínica comentada anteriormente junto a la presencia de un aumento de eosinófilos en sangre periférica y de la IgE que es un marcador específico de alergia, a la posibilidad de sensibilización a alimentos o a alergenos inhalados y por último asociado a la existencia de asma en los padres.
El asma infantil
El asma infantil viene determinado por unos llamados determinantes como son los factores genéticos observando una mayor posibilidad de padecer dicha enfermedad pero esto solo no basta, necesitamos unos factores desencadenantes para que se dé la dolencia, como pueden ser ciertos alimentos durante los primeros años de vida.
Aquí quiero hacer hincapié nuevamente en la lactancia materna como alimento exclusivo para todos los lactantes hasta el sexto mes de vida, habiéndose demostrado la menor incidencia de asma bronquial y de otras muchas enfermedades en los niños alimentados al pecho por lo que es fundamental el insistir en los efectos beneficiosos de la misma tanto a largo como a corto plazo, tanto para la madre como para el niño.
Por tanto, es un buen preventivo de enfermedad asmática. En la época escolar toman mayor protagonismo los alergenos inhalados como los ácaros del polvo doméstico, el pelo de animales domésticos, los mohos y el polen. Las enfermedades respiratorias víricas habituales en el niño es el desencadenante más habitual del cuadro de asma.
El tabaco en niños con asma
El humo del tabaco es también muy perjudicial para el niño asmático ya que estimula la inflamación de las vías respiratorias superiores e inferiores y por otro lado se ha comprobado que la madre fumadora durante el embarazo ocasiona en mayor o menor medida una alteración en el crecimiento de los pulmones en el feto lo que condicionará una mayor probabilidad de que sus hijos presenten problemas respiratorios durante su infancia, además se ha demostrado que existe mayor incidencia en la aparición de la muerte súbita en el lactante en los hijos e hijas de madres que fuman durante el embarazo y la lactancia.
Existen otros desencadenantes como son el ejercicio físico que hace que los niños asmáticos desencadenen una crisis cuando lo realizan, así como cierto tipo de climas extremos con humedad alta y las situaciones de estrés que se pueden dar en el chico y en la chica que, ante un cuadro de miedo, presión escolar, etc., pueda desencadenar la sintomatología y precisar tratamiento inmediato.
El diagnóstico de esta enfermedad se sustenta en varios pilares, así, la historia clínica detallada especificando el número de crisis en las que aparezcan sibilancias, tos, síntomas nasales y coincidencia con posibles sustancias o situaciones desencadenantes con tabaquismo pasivo, pelo de animales, humedad, moho, infecciones víricas respiratorias o ejercicio físico y estrés.
La exploración física detallada con especial atención a la auscultación pulmonar junto con la valoración de la existencia de eccema o dermatitis atópica, ojeras, conjuntivitis, piel seca y la presencia de un signo muy típico de los niños alérgicos que es el denominado saludo alérgico que lo efectúan al frotarse la nariz con la mano.
Existen unas pruebas alérgicas como son la determinación de la IgE total y específica de muchos alimentos y alergenos inhalados que son las denominadas pruebas in vitro dichas pruebas tienen un alto valor predictivo negativo al excluir sensibilización alérgica en niños con sibilancias y son útiles como primera aproximación al diagnóstico o bien cuando no podemos hacer las pruebas in vivo mediante punción cutánea de alergenos tipificados, es una prueba barata y sencilla y su realización y valoración debe de ser realizada por personal entrenado ya que sus resultados se pueden modificar por la mayor o menor cantidad de alérgeno empleado y la mayor o menor punción en la piel para introducirlo.
Es importante el resaltar que en los niños un test negativo no excluye de forma definitiva la posibilidad de alergia y un test positivo, en principio si que es concluyente de alergia a dicho producto o sustancia en el momento de realizarla.
Otras pruebas que realizamos son la radiografía de tórax, la medición de óxido nítrico en aire exhalado (eNO) que es útil para identificar la intensidad de la inflamación, el recuento de eosinófilos en sangre periférica que suele estar aumentado, los test de provocación con alergenos inhalados que cada vez se utilizan menos y por último el estudio de la función pulmonar mediante el flujo espiratorio máximo que se puede emplear con confianza en los niños mayores de 6 años.
Una vez diagnosticado el asma es importante el plantear un tratamiento adecuado que consiste en las medidas de evitación del alérgeno causante del asma así lo evitaremos cuando existe una relación evidente entre su exposición y el inicio de la sintomatología, evitar el humo del tabaco, valorar las situaciones de estrés que lo puedan desencadenar, utilizar una dieta equilibrada evitando la obesidad y no desaconsejar el ejercicio físico aunque sea causante de ataque indicándoles que existe una medicación preventiva que deben de utilizar antes de cualquier competición.
El tratamiento farmacológico consiste en la aplicación de broncodilatadores inhalados de acción corta como el salbutamol y la terbutalina, asociados a bromuro de ipratropio en mayores de 2 años.
Como tratamiento controlador regular podemos utilizar los corticoides inhalados, los antagonistas del receptor de los leucotrienios, los antagonistas de los receptores B2 de acción prolongada y el cromoglicato disódico.
En la actualidad el alergólogo o el neumólogo infantil será el encargado de pautar la medicación más adecuada de forma crónica y para las crisis agudas. Es importante el resaltar la utilidad de la inmunoterapia o vacunación específica que consiste en la administración de dosis crecientes de alérgenos específicos durante periodos prolongados hasta alcanzar un nivel terapéutico que confiera protección contra los síntomas alérgenicos asociados a la exposición natural al alérgeno.
Por último, es fundamental la educación sobre el asma a los niños y a sus padres o tutores ya que se considera una parte integral del tratamiento de esta enfermedad.
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