Histeroscopia diagnóstica y quirúrgica

¿Por qué realizar una histeroscopia?

Hoy en día nadie duda de que la histeroscopia ha sufrido tal desarrollo en los últimos años que ha revolucionado el campo de la ginecología.

En la actualidad disponemos de instrumentos de distensión adecuados y seguros que nos permiten tener una imagen excelente de gran nitidez, una transmisión de luz potente y un calibre histeroscópico delgado. Además, las vainas y los electrodos han sido perfeccionados, abriéndose un nuevo campo en la cirugía ginecológica.

Desde inicio de la década de 1990 cuando se apostó por las técnicas endoscópicas, la histeroscopia ha supuesto un método diagnóstico y terapéutico que hoy en día se considera indispensable, capaz de visualizar directamente la cavidad uterina, tomar biopsias dirigidas y efectuar, con mínimo riesgo, intervenciones directas sobre el endometrio.

La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento generalmente incruento, realizado casi siempre sin anestésicos, que complementa otros métodos diagnósticos menos invasivos como la ecografía. Se emplea para definir lesiones sospechosas en estudios de imagen o para confirmar la ausencia de patología cuando las pruebas diagnósticas iniciales son normales. 

Indicaciones de la histeroscopia diagnóstica

Las indicaciones de la histeroscopia diagnóstica son las siguientes:

• Hemorragia uterina disfuncional: es la indicación más frecuente.
• Alteraciones del ciclo menstrual
• Ecografías patológicas
• Esterilidad e infertilidad
• Sospecha de malformaciones uterinas
• Localización y extracción de cuerpos extraños
• Diagnóstico de carcinoma de endometrio y de endocérvix
• Diagnóstico diferencial de lesiones intracavitarias benignas: pólipos, miomas
• Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblastica gestacional
• Indicación y control de la cirugía histeroscópica
• Control de pacientes tratadas con Tamoxifeno por cáncer de mama

Los hallazgos histeroscópicos deben analizarse en el contexto hormonal de la mujer puesto que influyen sobre el endometrio dando lugar a cambios específicos diferentes en la premenopausia o postmenopausia.

Premenopausia:

A. Endometrio activo normal: caracterizado por una mucosa lisa que se engruesa conforme avanza el ciclo. Hacia los últimos días puede hacerse ondulada e incluso pseudopolipoidea. Presenta punteado blanquecino que son glándulas endometriales, al principio puntiformes, pero después se van ensanchando, confluyendo hasta desaparecer en la fase secretora. La vascularización también es cambiante, no percibiéndose al principio y apareciendo vasos gruesos y llamativos al final. El moco es transparente al principio del ciclo y turbio en la fase postmenstrual.

B. El endometrio normal puede presentar pólipos y miomas sin dejar de serlo.

C. Manchas congestivas: en ocasiones pueden apreciarse manchas rojas que se correlacionan con endometritis y en un 20% de las biopsias con hiperplasia simple.

D. Poliposis: es un endometrio activo normal que presenta numerosos pólipos distribuidos por toda la cavidad o localizados en una zona. Esto puede ser asintomático o relacionarse con problemas de esterilidad de origen desconocido (en estos casos el tratamiento con análogos durante 2-3 meses y posterior histeroscopia de control con resección, obtiene buenos resultados).

E. Hiperplasia simple: consiste en un endometrio liso, en ocasiones engrosado, con glándulas puntiformes y vascularización aumentada con vasos rectos y gruesos por toda la cavidad uterina.

F. Hiperplasia quística: es un endometrio igual que el anterior, pero con quistes más o menos aparentes con contenido mucoso o sanguinolento.

G. Hiperplasia compleja: se caracteriza por un endometrio hipertrófico y muchas veces pólipos con alteraciones vasculares y quistes ocasionales.

H. Adenocarcinoma: Es poco frecuente en la premenopausia. Presenta cambios similares a la hiperplasia compleja, siendo evidente la vascularización atípica.

Postmenopausia:

Los patrones son muy simples. El endometrio activo normal no existe.

A. Atrofia: se trata de un endometrio liso y plano, sin dibujo glandular ni vascular, que no deja huella al presionar el endometrio.

B. Endometrio atrófico: todo endometrio que no es atrófico en la postmenopausia es patológico, a excepción de las pacientes sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo y aquellas tratadas con Tamoxifeno

La cirugía histeroscópica constituye en la actualidad un pilar básico en el tratamiento de la patología intrauterina como pólipos, miomas y septos uterinos. Así mismo la posibilidad de realizar resecciones y ablaciones endometriales permite el tratamiento conservador de la hemorragia uterina anormal evitando un gran número de histerectomías.

Sin embargo, el éxito de esta cirugía mínimamente invasiva requiere respetar escrupulosamente las indicaciones y contraindicaciones de la histeroscopia quirúrgica.

Indicaciones de la histeroscopia quirúrgica

Las indicaciones de la histeroscopia quirúrgica son:

La cirugía histeroscópica menor puede efectuarse en régimen ambulatorio sin anestesia o con anestesia local y distendiendo el útero con CO2 o medios líquidos.

Realizar este procedimiento en el mismo acto de una histeroscopia diagnóstica dependerá del tipo de cirugía y el tamaño de la formación intrauterina que se pretenda extirpar, de la experiencia del equipo y de las condiciones de la paciente.

Como contraindicaciones de la cirugía histeroscópica menor se consideran las mismas que para la histeroscopia diagnóstica:

• Infección genital activa
• Perforación uterina reciente
• Sangrados importantes que impiden una adecuada visualización del campo operatorio.

El resto de procedimientos quirúrgicos requieren anestesia intraoperatoria y un cuidadoso estudio preoperatorio que incluya una ecografía para evaluar el tamaño uterino y la patología, así como una histeroscopia diagnóstica previa.

Procedimientos más frecuentes

Algunos de los procedimientos más frecuentes se detallan a continuación:

Pólipos endometriales:

Los pólipos endometriales son neoformaciones habitualmente de pequeño tamaño, casi siempre benignas, que pueden aparecer a cualquier edad, aunque se diagnostican con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años.

Habitualmente los pólipos uterinos precisan de la histeroscopia para su diagnóstico que además nos informa de su tamaño, localización y base de implantación y nos permite tomar una decisión sobre la posibilidad de exéresis en el mismo acto de la histeroscopia diagnóstica.

Con la ayuda de tijeras si el pólipoes pequeño, accesible, no muy ancho y el pedículo visible o bien precisa resección con asa a través de un resectoscopio de doble vía, intervención fácil y rápida en el contexto de una histeroscopia quirúrgica con anestesia y dilatación cervical previa.

Miomas:

Los miomas son tumores benignos originados en las células musculares lisas del miometrio, que se dan en el 20-30% de las mujeres mayores de 30 años y en el 50% de las mayores de 50 años.

Con frecuencia provocan sintomatología como dolor pélvico, menorragia, abortos y partos pretérmino, lo que obliga a su resección vía histeroscópica o a través de una laparotomía. Se considera una enfermedad estrógeno dependiente por lo que es frecuente su regresión en la postmenopausia.

Naturalmente, solo los miomas submucosos son subsidiarios de resección histeroscópica, por lo que una cuidadosa valoración previa mediante histeroscopia diagnóstica, es absolutamente imprescindible.

Es necesario valorar el tamaño, número, localización y extensión intramural del mioma, mediante alguna de las clasificaciones recomendadas (Labastida, Wamsteker y De Block) y tener en cuenta las contraindicaciones. Son subsidiarios de resección histeroscópica los miomas tipo 0 y 1.

Una vez diagnosticado el mioma hemos de valorar las condiciones para practicar la miomectomía y si es necesaria una preparación previa.

Anomalías uterinas:

Las anomalías uterinas congénitas son el resultado de un fallo en el desarrollo de los conductos de Müller. El útero septo es la anomalía más frecuente del sistema reproductor femenino, representando un 80% de los casos.

Una relación causa-efecto entre el útero septo y los abortos de repetición no es del todo conocida. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico del septo produce una clara mejoría del pronóstico reproductivo de estas pacientes.

Debe realizarse en fase proliferativa precoz o previo tratamiento con fármacos frenadores. Precisa de anestesia general, locorregional o paracervical. El control ecográfico simultaneo con el fin de evitar posibles complicaciones es opcional.

Suele administrarse estrógenos postoperatorios para evitar síndromes adherenciales y se recomienda histeroscopia diagnóstica de control trs 2 meses de la intervención.

 Adhesiolisis intrauterina:

El síndrome de adherencias intrauterinas o síndrome de Asherman se relaciona con amenorrea e infertilidad. Habitualmente producido tras legrados complicados, endometritis, retención de restos o tras cirugía uterina previa.

Cuando existen adherencias laxas pueden liberarse con la vaina del histeroscopio diagnóstico. Sin embargo, las adherencias gruesas precisan de una histeroscopia quirúrgica utilizando tijeras.

El procedimiento puede llevarse a cabo con control ecográfico durante la intervención y se prolongará el tiempo necesario para conseguir una cavidad amplia y simétrica.

El momento más adecuado para su realización es entre el sexto y el décimo día menstrual o en cualquier momento en el caso de pacientes en tratamiento contraceptivo.

El tratamiento postoperatorio se realiza con la administración de estrógenos en pautas largas combinándolos con gestágenos en los últimos 10 días con o sin la introducción de un DIU durante dos semanas postintervención.

Se recomienda comprobar la eficacia de la cirugía con una nueva histeroscopia diagnóstica tras finalizar el tratamiento hormonal.

La cirugía histeroscópica constituye en la actualidad un pilar básico para el tratamiento de las afecciones intrauterinas como pólipos, miomas y septos. Así mismo la posibilidad de realizar resecciones/ablaciones endometriales permite el tratamiento conservador de las hemorragias uterinas anormales evitando la realización de un gran número de histerectomías.

Para evitar complicaciones se requiere respetar escrupulosamente las indicaciones y contraindicaciones de esta cirugía y establecer claramente sus límites y procedimiento a seguir en cada momento.