Sin hacer una crítica al Génesis ni a la evolución o al gran arcano filosófico de donde venimos, tendríamos que reconocer que la mujer ha tenido y tiene unas desventajas biológicas en salud respecto al varón.

La mortalidad postparto que afortunadamente después de la introducción de la asepsia por el nunca suficientemente venerado Dr.Ignaz Semmelweis, ha disminuido progresivamente hasta niveles tendiendo a cero (12/100.000), en los países desarrollados como el nuestro.

La menopausia incrementa la osteoporosis en la mujer, pero tal vez esta desventaja de origen hormonal, pueda equilibrarse con la protección que las hormonas femeninas ejercen en las arterias del organismo. No entraremos en disputas sexistas, pero en el balance final de la salud femenina, si se mirara por esperanza de vida, la mujer le gana al varón en unos cinco años.

En relación al cáncer, en edades tempranas la mujer tiene una desventaja clara porque el cáncer de mama tiene una edad de presentación inferior a la que tendría el cáncer de próstata, su equivalente en el varón.
Aunque los cribajes con mamografías, los avances en diagnóstico y el tratamiento quirúrgico y oncológico, han mejorado su pronóstico enormemente.

¿Y el cáncer de pulmón? ¡Ay!!, Ahí la mujer ha competido ciegamente para igualarse al varón. En Estados Unidos la mortalidad por cáncer de pulmón en la mujer está casi superando a la del varón y en España le está pisando los talones.

¿Qué es un nódulo pulmonar?

La definición de Nódulo Pulmonar se refiere a una imagen más o menos redondeada, inferior a 3 cm, (si es mayor se denomina masa), detectada por radiología, en el pasado por una radiografía de tórax, actualmente también por scanner. (TAC). Puede ser solitario, o haber más de uno.

En el scanner podemos visualizar nódulos de 2-3 mm y en la radiografía de tórax a partir de 10 mm, aunque según la localización pueden pasar desapercibidos, excepto los nódulos con calcio que se detectan incluso los subcentimetricos.

La frecuencia con que se practican TAC de tórax hace que sean hallazgos muy frecuentes, que alarmen y motiven consulta médica.
También en el scanner de abdomen, se detectan aquellos nódulos localizados en zona más inferior de los pulmones.

Para valorar el nódulo pulmonar es importante:

 

  • La morfología: redondeada, poligonal, contorno liso, contorno desdibujado, contorno espiculado.
  • La densidad, solida, en “vidrio esmerilado”, calcificación, grasa, homogeneidad.
  • La localización y si es únicos o son múltiples.
  • Los antecedentes médicos del paciente (tabaco, cáncer…)
  • El tamaño de inicio del nódulo y la evolución posterior

Un nódulo pulmonar, es un hallazgo incidental frecuente en los estudios torácicos realizados durante la práctica clínica diaria. Se pueden ver en la radiografía de tórax, pero es más usual que se detecten en técnicas más sensibles como el TAC, realizado cuando el paciente presenta tos, disnea, dolor torácico, en un screening de rutina, etc.… y también el nódulo se puede descubrir en el TAC abdominal, ya que se visualizan ambas bases pulmonares.

El nódulo pulmonar se define como una opacidad redondeada de un tamaño aproximado de entre 5 y10 mm usualmente, pudiéndose detectar incluso de hasta 2-3 mm. Cuando su diámetro es superior a 30mm se le denomina masa pulmonar.

Es importante valorar su forma, sus contornos, su densidad, (muy denso, en vidrio esmerilado, calcificado, con grasa en su interior), su homogeneidad, su localización…
Por ejemplo, si es un nódulo homogéneamente calcificado asociado a cicatrices antiguas en el pulmón, en principio no hay que preocuparse, “keep calm” absoluto.

Algunos nódulos presentan una calcificación que simula las palomitas de maíz, y a veces grasa en su interior, son un tipo de tumores totalmente benignos llamados Hamartonas.

Si en lugar de ser perfectamente redondeados son poligonales, y están situados pegados a las cisuras (finos tabiques que separan los lóbulos de los pulmones) tampoco nos deben preocupar porque son ganglios intrapulmonares (como lo ganglios que tenemos en el cuello).
Algunas características como los márgenes espiculados, nos deben alertar que puede tratarse de una lesión maligna, y requerirán un control y seguimiento estricto.

Existen unos nódulos que son poco densos, densidad en “grown glass”(GG) o en vidrio esmerilado con bordes imprecisos, que deben ser estudiados de forma diferente,y en general suelen ser benignos.
Los que mezclan GG con un centro solido se les denomina semisólidos y generalmente presentan idénticos problemas de interpretación y conducta, requiriendo control exhaustivo.

¿Cuáles son las causas?

La gran mayoría son Nódulos Benignos
secundario principalmente a: Cicatrices, Tapones de moco en el interior de un bronquio, Infecciones
La prevalencia de nódulos pulmonares en sujetos fumadores asintomáticos es de hasta un 66%, siendo la mayoría de ellos de naturaleza benigna (99%).

Nódulos Malignos
Otro gran grupo de causas son las neoplásicas, (por cáncer), sea de origen pulmonar, o de origen en otro órgano, y que se haya diseminado al pulmón.

¿Qué síntomas presenta?

En su mayoría son asintomáticos, ya que suelen ser hallazgos casuales, incidentales. Los nódulos de causa infecciosa, pueden dar clínica como dolor, fiebre….

¿El tamaño del nódulo importa?

Si, si, evidentemente. Cuando el radiólogo informa un nódulo de 3 mm y la paciente llega asustada y ha solicitado una visita urgente, casi nos sonreímos, ya que la probabilidad de que sea maligno es mínima, aunque deberá controlarse igualmente durante unos meses para confirmar que no aumenta de tamaño.
Al contrario, si el tamaño es superior a 20 mm no podremos evitar fruncir el ceño y mostrar una mal disimulada tensión.

¿El volumen del nódulo importa?

Sí, mucho. De hecho, el nódulo para ser exactos deberemos medirlo en las tres dimensiones. Si lo vemos en una sola dimensión será cono un carpaccio, pero el nódulo es una esfera, como una aceitunita.
Actualmente hay “softwares” que miden automáticamente el volumen, aunque no siempre están disponibles en todos los equipos y no son útiles para los nódulos con densidad en GG.

¿El crecimiento del nódulo importa?

Muchísimo, en la práctica es el criterio de mayor relevancia. Si un nódulo crece, tiene muchas posibilidades de ser maligno y requerirá un seguimiento y una actuación inmediata.
Será imprescindible evaluar factores de riesgo como el tabaquismo, o ser un fumador pasivo, o tener enfermedades oncológicas previas….

¿Cómo se puede diagnosticar?

En función de los antecedentes médicos, como tabaquismo, enfermedad neoplásica previa… y de las características previamente descritas del nódulo, la conducta más prudente será hacer un scanner de control al cabo de entre los 3 y 6 meses, para observar si crece, o si se mantiene estable, o si desaparece.

Si el nódulo desaparece, también desaparecen nuestras preocupaciones.
Cuando el nódulo crece o no desaparece:
A partir de 7-10 mm se puede practicar Pet-Tac si la sospecha es relativamente alta, aunque también existen falsos positivos y falsos negativos.

Si es un nódulo central, se puede hacer una Broncofibroscopia.
Si es un nódulo sospechoso de malignidad, periférico con un tamaño que lo permita, se puede realizar una Punción Biopsia guiada por scanner.

¿Cuál es el tratamiento?

Si es benigno, cicatrices, etc, no hay que hacer nada
Si es benigno inflamatorios/infecciosos, se puede dar antibióticos.
Si es maligno o altamente sospechoso de malignidad, y no está extendido a ganglios o a otras regiones, debe operarse.
Si es dudoso como los nódulos denominados en ” vidrio esmerilado”, que tanto pueden ser benignos como malignos, según evolución, hay que hacer controles de cerca para detectar posible malignidad.

¿Es frecuente tener nódulos pulmonares?

Ahí queríamos llegar. En general se dice que entre un 15% y un 40% de la población puede presentar un nódulo pulmonar.
Más concretamente, en estudios de cribaje en individuos fumadores o ex fumadores de más de 55 años (con tendencia a incrementarse con la edad), la prevalencia o frecuencia de tener un nódulo pulmonar es de entre 200 a 400 por mil.

Y de todos estos nódulos, solo entre 1-2 por mil serán “malignos” en aquel momento.
Por esto decimo “keep calm”, esta es la noticia menos mala, ya que las probabilidades de malignidad en cifras globales son muy bajas. Lo fundamental es el seguimiento que requerirán estos pacientes, al menos en los primeros meses hasta asegurar su benignidad.

tabaco y nódulos pulmonares

Así pues, ¿qué es lo más importante en la valoración del nódulo pulmonar?

El crecimiento sin ninguna duda.
El crecimiento de más de 2 mm en el seguimiento, por ejemplo, a 6-12 meses en una sola dimensión ya es un aviso importante. Un crecimiento de 100 mm cúbicos también.
También el tamaño inicial de presentación es un factor pronóstico de gravedad, especialmente en diámetros superiores a 20mm

En un siguiente artículo hablaremos del diagnóstico, seguimiento, y tratamiento del nódulo pulmonar y abordaremos los nódulos con densidad en GG y de algunas particularidades del nódulo pulmonar en la mujer.

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