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Las infecciones del tracto urinario (ITUs) y más concretamente la cistitis o infección de vías bajas no complicada constituyen una de las causas más frecuentes de consulta médica. Afecta generalmente a mujeres sin enfermedades de base y alteraciones anatómicas o funcionales, y su incidencia es tan alta que una gran proporción de las mismas habrá presentado un episodio de cistitis antes de los 40 años.

Son muy molestas por su sintomatología pero con tratamiento adecuado no tienen ninguna repercusión futura, aunque en muchas ocasiones se repiten con el tiempo y pueden ser de repetición, afectando a la calidad de vida de las pacientes.

¿Por qué son más frecuentes las infecciones de orina en las mujeres?

La explicación es simple y reside en cuestiones anatómicas, ya que la uretra es mucho más corta en las mujeres (2,5-5 cm) que en los hombres (15 cm), lo que facilita que las bacterias alcancen la vejiga con mayor facilidad.

¿Cómo se produce la cistitis?

La mayoría de las cistitis están producidas por bacterias intestinales (enterobacterias) y de ellas la más frecuente es la famosa Escherichia coli, que desde el recto y tras colonizar la vagina ascienden a la vejiga.

En circunstancias normales estas bacterias son eliminadas con la micción y las propiedades antibacterianas de la orina, pero si fracasan los mecanismos de defensa naturales pueden adherirse a la pared vesical y desarrollar una infección y la sintomatología típica de la cistitis.

Por tanto, las infecciones de orina son provocadas por gérmenes propios que residen en el intestino, y aunque las relaciones sexuales pueden favorecer las infecciones en determinadas mujeres hay que romper el mito ya que no las contagia la pareja ni son enfermedades de transmisión sexual.

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¿Es más frecuente a determinadas edades?

La mayor incidencia de infecciones urinarias en mujeres se observa entre los 16 y los 40 años, coincidiendo con la edad de máxima actividad sexual en la mujer, con otro pico de incidencia tras la menopausia, por la modificación que se genera en la flora vaginal con los cambios hormonales tras la menopausia.

¿Cómo se diagnostica?

En general, salvo que nos encontremos con la sospecha de infección complicada o situaciones especiales como el embarazo, el diagnóstico de presunción suele ser clínico apoyado por análisis de orina con tira reactiva que se puede realizar en la misma consulta.

La sintomatología típica es la presencia de escozor miccional, urgencia o prisas por ir a orinar, aumento de la frecuencia miccional o polaquiuria, dolor suprapúbico o en bajo vientre, tenesmo e incluso hematuria o presencia de sangre en la orina, que no se acompaña de fiebre y/o dolor lumbar que haría pensar en una infección del riñón o pielonefritis.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo de orina recogida en condiciones adecuadas. Es decir, se recomienda el lavado genital previo, separar los labios y desechar el chorro inicial para recoger la orina del chorro medio, enviando la muestra al servicio de Microbiología antes de 1 hora. El urinocultivo permite identificar la bacteria, el número de colonias y la sensibilidad a los diferentes antimicrobianos.

En general se considera infección urinaria los recuentos superiores a 100.000 UFC/ml, aunque recuentos más bajos (1.000 UFC/ml) también son indicativos de ITU si se acompaña de sintomatología.

En general, en la mayoría de las ocasiones no se suele realizar por múltiples motivos (no es costo-eficaz, retrasa el tratamiento hasta 48 horas demorándolo en pacientes muy sintomáticas, dificultad en la recogida y procesado de muestras, etc.) y se establece un tratamiento empírico o incluso las pacientes con infecciones de repetición se autotratan.

Y el urinocultivo con antibiograma se reserva en los casos en los que persiste la sintomatología tras el tratamiento o en situaciones especiales como ITUs complicadas, infecciones de repetición, embarazadas o pacientes con clínica compatible pero análisis de orina con tira reactiva que no es sugestivo de infección urinaria.

¿Cómo se tratan?

Por sus características, como ya se ha comentado, habitualmente leves y asociadas a la no presencia de complicaciones, la elección del tratamiento antibiótico es generalmente empírica (salvo que se disponga de urinocultivo y antibiograma en cuyo caso se pautará el antibiótico que sea sensible).

En base al conocimiento que tengamos sobre las causas que predisponen o generan dichas cistitis, los gérmenes más frecuentemente involucrados, así como la resistencia bacteriana que es variable en función del área geográfica que se resida.

Clásicamente los regímenes de tratamiento han ido disminuyendo su duración en el tiempo, pasando de regímenes de cobertura antibiótica de 7 días hace unas décadas a tratamientos de 3 ó un solo día, pues se ha demostrado que la eficacia clínica es similar disminuyendo los efectos adversos y los costes terapéuticos, con un mejor cumplimiento terapéutico.

¿Se deben tratar todas las infecciones?

Un hallazgo muy frecuente, que aumenta con la edad es la presencia de bacterias en la orina sin que genere sintomatología, lo que denominamos “bacteriuria asintomática”.

Se calcula que a los 70 años un 15% de mujeres presenta bacteriuria asintomática, cifra que aumenta al 30-40% en ancianas hospitalizadas o ingresadas en instituciones geriátricas y prácticamente al 100% en portadoras de sonda urinaria permanente.

En general se debe evitar el tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática ya que no aporta ningún beneficio y por el contrario genera resistencia bacteriana y la posibilidad de no disponer un tratamiento antibiótico adecuado cuando realmente se necesite.

Una situación especial es la mujer embarazada, ya que hay una relación entre la presencia de bacteriuria y su principal complicación en el embarazo que es la infección renal o pielonefritis, por lo que han de tratarse siempre con antibióticos que no estén contraindicados en el embarazo por el daño que pueden desarrollar en el desarrollo del feto.

 

¿Por qué hay mujeres que tienen infecciones de repetición?

Un problema muy habitual, que afecta a la calidad de vida de las pacientes y que es motivo frecuente de consulta, son las infecciones de repetición, es decir, cuando hay más de 3 infecciones al año o 2 en los últimos 6 meses.

Aunque existen razones anatómicas que justifican la mayor incidencia de ITUs en la mujeres, éstas no se producen en todas las mujeres, por lo existen factores dependientes tanto de los microorganismos como de la paciente que favorecen la reinfección.

Entre ellos destacan factores genéticos e inmnunitarios, cambios en la flora vaginal debidos a la pérdida de Lactobacillus por la edad o a la utilización de espermicidas o diafragmas como método anticonceptivo en pacientes jóvenes, hábitos higiénicos y miccionales inadecuados.

En especial, retrasar la micción con un tiempo entre micciones superior a 3 horas, y una escasa ingesta de líquidos, que se deben corregir, aunque en muchas ocasiones no es suficiente, para evitar la recidiva.

 

¿Se pueden prevenir las infecciones de orina?

La prevención de las ITUs de repetición incluye una serie de medidas que se agrupan en modificaciones higiénicas y del hábito miccional, profilaxis no antimicrobiana y profilaxis microbiana.

Así, se recomiendan como medidas generales a todas las pacientes aumentar la ingesta líquida (2 litros agua al día) para aumentar la producción de orina como primer mecanismo de defensa para eliminar las bacterias, no retrasar en exceso las ganas de orinar con micciones programadas cada 2-3 horas.

Lavarse con un jabón neutro para evitar modificar la flora vaginal y secarse de delante hacia atrás para evitar arrastrar las bacterias fecales, utilizar ropa interior de algodón, orinar y lavarse antes y después de cada relación sexual y evitar el estreñimiento.

La profilaxis no antimicrobiana incluye, entre otras, la utilización de estrógenos vaginales en mujeres post-menopaúsicas, los probióticos en especial Lactobacillus, la D-manosa en boga recientemente pero con escasa evidencia científica, la profilaxis con vacunas que es eficaz en algunas mujeres, y lo más utilizado, la profilaxis con arándano rojo que a pesar de su generalización no hay evidencia científica que avale su recomendación.

Finalmente, la pauta más utilizada si fracasan los tratamientos anteriores es la profilaxis con antibióticos a dosis bajas que se eliminen por orina pero que tengan escaso o nulo efecto sobre la flora vaginal e intestinal para no generar resistencias.

Esta quimioprofilaxis se mantiene al menos durante 6 meses y se puede administrar de 2 maneras, o bien en terapia supresiva nocturna que consigue altas concentraciones de antibióticos durante 6-8 horas de descanso nocturno en el período en que más se reduce la diuresis o en los casos en los que parece existir una clara relación con la actividad sexual la terapia postcoital (aunque es preferible si es factible la toma del antibiótico antes de la actividad sexual que después, por su teórica mayor eficacia).

Por tanto, la cistitis es la infección urinaria más frecuente en la mujer, que genera sintomatología que afecta a su calidad de vida pero que responde de manera rápida al tratamiento salvo que exista resistencia al tratamiento antibiótico utilizado y un porcentaje de mujeres presentan infecciones de repetición que requieren una evaluación urológica y un enfoque terapéutico individualizado.
Fotos © Focus Pocus LTD/Fotolia © Nobilior/Fotolia

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