Las disfunciones del suelo pélvico son una amplia variedad de alteraciones clínicas que pueden incluir la incontinencia urinaria y fecal, dolor pélvico crónico, disfunciones sexuales o prolapsos de los órganos pélvicos. La última dolencia, si no está tratada adecuadamente, puede llevar a la paciente a la necesidad de operarse ya que en estados más avanzados es prácticamente imposible de remitir con tratamientos convencionales.
Como siempre es más efectivo prevenir que curar, repasamos los prolapsos genitales que existen y especialmente el más frecuente entre las mujeres: el cistocele. Además, exploramos sus causas para que puedan evitarse en la medida de lo posible. Un prolapso significa el descenso de uno de los órganos pélvicos respecto a su posición anatómica original, a través del conducto vaginal.
Agata Krupa, fisioterapia en Valencia especializada en Uroginecología y Obstetricia.
Clínica FEM (Fisioterapia Especializada en la Mujer)
Los órganos internos que podrían producir un prolapso son: la vejiga, el útero, el recto, los intestinos. Están dentro de la cavidad pélvica y reposan sobre la musculatura pelviana. El suelo pélvico, el conjunto de músculos, ligamentos y fascias hace de soporte fuerte, elástico, y amortiguador para todos los órganos que estén por encima.
Tipos de prolapso
En ginecología se determinan cuatro tipos de prolapsos:
- Cistocele: descenso de la vejiga o cistouretrocele (descenso de la vejiga o la uretra) a través de la pared anterior o lateral de la vagina.
- Histerocele: descenso del útero (desciende el cuello uterino o la cúpula vaginal).
- Rectocele: descenso del recto a través de la pared posterior de la vagina.
- Enterocele: descenso de las asas intestinales a través del fondo de saco de Douglas.
Cistocele: ¿Qué es y cómo se produce?
La vejiga es un órgano membranoso que acumula la orina. Está colocada dentro de la pelvis, y encima de la vagina separada por una pared fibromuscular. Los músculos pélvicos son responsables de sujetar y estabilizar la vejiga. El prolapso de la vejiga (cistocele), llamado también como prolapso anterior, significa un deslizamiento del órgano hacia abajo (en dirección hacia la vagina).
Se produce por el debilitamiento de la pared que separa la vagina y la vejiga y por muchos factores externos que pueden producir un cambio de ubicación de los órganos pélvicos. Entre estos factores de riesgo, los más conocidos son: menopausia, embarazos, partos vaginales, tos crónica, asma, obesidad, estreñimientos, estrés crónico, cirugía pélvica, o práctica de deportes de impacto. Os explicamos las causas más comunes del cistocele:
1. Parto vaginal
Es un factor de riesgo de todos los tipos de prolapsos. Durante el expulsivo, la presión que la cabeza del bebé ejerce sobre los músculos, ligamentos y nervios de la pelvis puede provocar sobreestiramiento o una rotura de dichas estructuras.
Cualquier daño de los tejidos blandos del suelo pélvico conlleva una pérdida de fuerza muscular y una pérdida de la función de sostén de los órganos internos. El riesgo de sufrir un cistocele aumenta con el número de partos vaginales.
Una mujer que no ha tenido partos vaginales tiene menos riesgo de sufrir un prolapso que una mujer que ha parido. Igual, una mujer que tiene dos o tres hijos tiene un riesgo mayor de ser tratada por un prolapso que una madre unípara.
Los desgarros perineales de III grado son otro factor obstétrico que aumenta la probabilidad de presentar un prolapso. Un desgarro en el parto es una rotura de la piel y/o de la musculatura perineal que se puede producir durante la fase expulsiva.
El desgarro del III grado afecta a toda la piel y los músculos que llegan hasta el esfínter del ano. Es un traumatismo que puede provocar pérdida de fuerza y del tono de la musculatura pelviana y si no es tratado podría provocar un descenso de los órganos internos.
Otro factor de riesgo relacionado con la paridad son los partos vaginales prolongados (cuando la dilatación dura más de 10 horas y el expulsivo más de 2 horas), partos instrumentales (cuando se utiliza el fórceps, ventosa, espátulas) o cuando la cabeza del bebé es muy grande y la pelvis de la madre muy estrecha.
Estos casos pueden aumentar el riesgo de sufrir un desgarro, una episiotomía (corte vaginal) o un daño de la musculatura provocada por la presión y sobreestiramiento.
2. Aumento de la presión intraabdominal
Otro factor más importante que puede causar el prolapso de la vejiga es la presión intraabdominal elevada (crónicamente). La presión intraabdominal es la presión en estado pasivo de la cavidad abdominal con cambios: durante la inspiración se aumenta (por la contracción del diafragma) y durante la espiración disminuye (por la relajación del diafragma).
Gracias a la presión intraabdominal los órganos internos están ubicados en su sitio, se mantiene la circulación sanguínea y linfática correcta y la respiración torácico-abdominal es posible.
Lo que podría producir los aumentos de la presión intraabdominal es la obesidad, el tabaquismo, los estreñimientos crónicos, la tos crónica, esfuerzos físicos repetitivos (trabajo físico, cargar peso diariamente) o práctica de deportes de alto impacto (running, hípica, baile, tenis, cross-fit).
Todos estos factores, junto con la fuerza de la gravedad, hacen que los órganos internos sean empujados hacia abajo y la musculatura del suelo pélvico se contraiga con doble fuerza para poder soportar el impacto.
Si la obesidad, tos, el estreñimiento son crónicos o si los esfuerzos físicos y deportes de impacto son repetitivos y muy frecuentes, el suelo pélvico no soporta la carga tan alta y empieza a debilitarse. Esto produce el descenso de los órganos internos, sobre todo de la vejiga.
3. Menopausia
Se ha demostrado que durante la menopausia se produce una pérdida del colágeno que está distribuido en todo el cuerpo. Donde más colágeno hay es en la musculatura. Con la edad podemos notar pérdida de fuerza, sobre todo en la región abdominal, pelvis, columna lumbar, caderas.
La fascia endopélvica, los ligamentos y músculos de soporte de la vejiga y de la uretra están formados principalmente por colágenos de tipo I y III. Las mujeres que sufren prolapsos genitales tienen mayor pérdida del colágeno tipo I (el más fuerte).
El menor contenido de éste colágeno significa que la musculatura pierde su tono (capacidad de contraerse sin voluntad), disminuye la función de soporte para los órganos internos y hay más riesgo de presentar un prolapso de la vejiga.
¿Cuáles son los síntomas de un cistocele?
Normalmente, cuando se ha producido un prolapso de la vejiga, las mujeres sienten un bulto en la vagina o notan pesadez, sensación de peso que va aumentando durante el día (menos por la mañana y más por la tarde). Otro síntoma típico a un cistocele es la sensación de vaciado incompleto (sensación que la vejiga no se vacía completamente cuando vamos a orinar), infecciones urinarias repetitivas, dificultad al inicio de la micción.
En muchos casos, un prolapso genital no da ningún síntoma físico y la mujer puede no ser consciente de que tiene una disfunción de suelo pélvico. Por lo tanto, es fundamental acudir a un ginecólogo anualmente y tras dar a luz realizar una valoración del suelo pélvico con una fisioterapeuta especializada en uroginecología. En mi página web podrás ver todos los servicios relacionados de fisioterapia en Valencia que puedo ofrecerte.
¿Cómo se trata el prolapso de la vejiga?
El tipo de tratamiento depende del grado de la disfunción. Si sospechamos que podríamos tener un prolapso de la vejiga, lo primero que deberíamos hacer es acudir a un ginecólogo o una fisioterapeuta especializada en uroginecología para determinar el tipo y el grado de la disfunción. Se diferencian cinco grados de prolapsos:
- Ausencia de prolapso
- Leve descenso del órgano, permanece en el interior de la vagina.
- El órgano desciende hasta la vulva.
- El órgano sobrepasa la entrada de la vagina (sobresale durante los esfuerzos).
- El órgano se ha exteriorizado en reposo.
Los prolapsos de grado 3 y 4 se corrigen sólo con cirugía, ya que significan una pérdida total de soporte que forman los músculos y ligamentos de la pelvis.
Los prolapsos de grados 1 y 2 se tratan con fisioterapia ginecológica que incluye un programa de ejercicios específicos, cambios posturales, cambios de hábitos deportivos, tratamientos manuales y/o instrumentales.
¿Cómo trata la fisioterapia un prolapso de la vejiga?
Antes de comenzar la rehabilitación se realiza una primera valoración de la musculatura de suelo pélvico, la musculatura abdominal, las estructuras óseas de la pelvis, columna vertebral.
Es importante que la fisioterapeuta determine cuál es la causa principal del prolapso y si se han producido disfunciones asociadas, como por ejemplo incontinencia urinaria de esfuerzo, distensión de la musculatura abdominal, lumbalgias, etc.
En la rehabilitación lo fundamental es eliminar los factores de riesgo (perder peso si hay obesidad, dejar de fumar si la paciente es fumadora, cambios dietéticos, tratar la tos crónica si la sufre, tratar estreñimientos), corregir la postura y eliminar todos los factores de riesgo que pueden aumentar la presión intraabdominal.
A continuación se determina un programa de ejercicios adecuado para cada caso. Se comienza con los ejercicios que aumenten la fuerza muscular, capacidad de contraer el suelo pélvico voluntariamente.
Los ejercicios de Kegel son los más adecuados, ya que requieren una contracción voluntaria de la musculatura superficial, que rodea la uretra y la vagina. Este puede ser un sencillo ejemplo de ejercicio para practicar en casa:
Tumbada boca arriba, con las piernas dobladas, coloca el balón softball entre las rodillas. Encuentra la posición neutra de la pelvis (el hueso sacro debería estar apoyado y la columna lumbar sin apoyar en la colchoneta).
Inspira profundamente abriendo las costillas y al exhalar presiona el balón, activa conscientemente el suelo pélvico (cierra los esfínteres, cierra la vagina) y al mismo tiempo activa la musculatura profunda del abdomen (aplanando el vientre, llevando el ombligo hacia dentro).
Mantén la contracción 5 segundos y la relajación 5 segundos más. Acuérdate de no quedarte en apnea, contrae los músculos tirando el aire.
Cuando ya controlamos las contracciones voluntarias de la musculatura pelviana podemos pasar a los ejercicios más complicados, que son los más recomendados para prevenir y para tratar los prolapsos genitales: ejercicios abdominales hipopresivos.
El método de los abdominales hipopresivos sirve para tonificar la musculatura profunda del abdomen (la que sostiene los órganos internos, la columna y la pelvis) y para reforzar la musculatura profunda de la pelvis. También se observa la disminución de la presión abdominal que es muy interesante en las mujeres que sufren sobrepeso, tos o estreñimientos crónicos o las que practican deportes de alto impacto.
La técnica de los hipopresivos se basa en la respiración, primero se realiza una inspiración profunda (intercostal) después una espiración total y en continuación la apnea.
Durante la apnea se fuerza la apertura de la caja torácica (se abren las costillas utilizando la musculatura de la caja torácica) como si fuera una inspiración normal. Esto produce un vacío en el abdomen y ascenso de todos los órganos internos. Se observa como el abdomen se aplana y mete hacia dentro y la caja torácica se expande.
Os explicamos paso a paso cómo realizar un ejercicio hipopresivo básico:
● Posición inicial: de pie, separar los tobillos al ancho de las caderas, flexionar ligeramente las rodillas. Colocar los brazos como en la imagen: muñecas y codos flexionados, las palmas de las manos mirando hacia el suelo. Estirar la columna vertebral (autoelongación, sensación de crecer). Llevar la barbilla hacia dentro (doble mentón) provocando alargamiento de la columna cervical.
● Inspirar profundamente abriendo la caja torácica (inhalar por la nariz).
● Espirar vaciando los pulmones por completo (exhalar por la boca).
● En apnea, abrir de nuevo la caja torácica (como si quisieras coger aire) y permanecer en apnea unos 10 – 15 segundos. Después realizar 2 o 3 respiraciones normales y repetir.
Trabajando con el método hipopresivo con frecuencia (2-3 veces por semana) se tonifica la musculatura del suelo pélvico, abdominal, se disminuye la presión intraabdominal y se mejoran los síntomas de prolapsos genitales.
En la rehabilitación ginecológica los ejercicios se combinan con tratamientos manuales y/o instrumentales, adecuados para cada caso.
Si la paciente presenta poca fuerza en la musculatura del suelo pélvico y no consigue activarlo a través de los ejercicios de Kegel, se realizan ejercicios con sondas vaginales (educator perineal, Epi-No, sondas de presión, manómetros) para enseñarle cómo se localiza y cómo se contrae la musculatura pelviana.
Otra técnica muy común es la relajación del diafragma torácico, ya que tiene un papel muy importante en mantener una correcta presión intraabdominal.
Se realiza un suave masaje del diafragma (zona de las costillas inferiores) y movimientos de la caja torácica realizados por la fisioterapeuta para bajar la tensión del diafragma y relajarlo.
Toda la rehabilitación y entrenamiento no tendrían buen resultado sin la reeducación postural.
Los malos hábitos posturales (sentarse en una silla con la espalda curvada, caminar con el vientre relajado, coger peso doblando la columna hacia delante) pueden impedir que se produzca el efecto terapéutico de la rehabilitación.
Si la paciente realiza los ejercicios hipopresivos por la mañana, pero luego durante todo el día está sentada en el trabajo frente al ordenador con la espalda redondeada, empuja todos los órganos internos hacia abajo y comprime el suelo pélvico.
Es fundamental ejercitar el cuerpo correctamente y cuidar la postura corporal al mismo tiempo. Te proponemos unos cambios cotidianos que pueden facilitar una buena postura:
- Caminar con el calzado cómodo, estirando la columna hacia arriba (cuando caminas, piensa en crecer, alargar tu espalda).
- Cuando te sientas en una silla, apoya los glúteos en la mitad o casi al final de la silla (así evitarás que tu columna se doble y mantendrás la espalda bien estirada).
- Para levantar el peso del suelo, dobla las rodillas y las caderas e inclínate hacia delante manteniendo la espalda recta (no acerques nunca la caja torácica a la pelvis).
- Mantén buena postura en el baño: al defecar, eleva las rodillas apoyando los pies en un taburete pequeño. Evitarás esfuerzos que podrían empujar los órganos hacia abajo.
- Si corres, ¡haz hipopresivos!
Rectocele: prolapso genital posterior
El prolapso genital es una de las más frecuentes disfunciones del suelo pélvico que sufren las mujeres de todas las edades. Junto con la incontinencia urinaria y fecal, los descolgamientos pélvicos son dolencias todavía poco conocidas y en muchas ocasiones descuidadas por parte de las pacientes, incluso a veces también del personal médico.
La fisioterapia ginecológica es una de las especialidades médicas que trata los problemas relacionados con los embarazos, partos, consecuencias de cirugías pélvicas, menopausia, etc. Se basa en fortalecer la musculatura pélvica, abdominal para tratar síntomas de dichas disfunciones.
En otros artículos sobre fisioterapia ginecológica publicados en Mujer y Salud, tratamos de dar visibilidad a estos problemas, por eso en este artículo voy a explicar qué es el rectocele, cuáles son sus síntomas y cómo podemos prevenir y/o tratarlo con la fisioterapia, ya que no es una lesión exclusiva de mujeres en edad avanzada sino que puede darse en fase de posparto.
El prolapso genital es una de las más frecuentes disfunciones del suelo pélvico que sufren las mujeres de todas las edades. Junto con la incontinencia urinaria y fecal, los descolgamientos pélvicos son dolencias todavía poco conocidas y en muchas ocasiones descuidadas por parte de las pacientes, incluso a veces también del personal médico.
La fisioterapia ginecológica es una de las especialidades médicas que trata los problemas relacionados con los embarazos, partos, consecuencias de cirugías pélvicas, menopausia, etc. Se basa en fortalecer la musculatura pélvica, abdominal para tratar síntomas de dichas disfunciones.
En otros artículos sobre fisioterapia ginecológica publicados en Mujer y Salud, tratamos de dar visibilidad a estos problemas, por eso en este artículo voy a explicar qué es el rectocele, cuáles son sus síntomas y cómo podemos prevenir y/o tratarlo con la fisioterapia, ya que no es una lesión exclusiva de mujeres en edad avanzada sino que puede darse en fase de posparto.
¿Qué es un rectocele y cómo se produce?
Es un descenso del recto a través de la pared posterior de la vagina y junto con el enterocele forma parte de los prolapsos del compartimiento posterior. Podemos decir que el proctocele es una herniación del recto en dirección hacia la vagina.
Normalmente está acompañado a otro tipo de prolapso, como por ejemplo cistocele o histerocele.
Es decir, las pacientes que sufren una caída del recto habitualmente suelen tener también un descenso del útero o de la vejiga. Aunque también existen casos de sufrir el descenso del recto sólo.
Las causas principales son el debilitamiento de los tejidos blandos de la pelvis: de los músculos del suelo pélvico, fascias pélvicas, y ligamentos.
La pérdida del tono de estas estructuras causa disminución de la calidad del soporte para los órganos pélvicos.
Esta pérdida del sistema de soporte hace que las vísceras desciendan. En el caso de la caída del recto, la musculatura más debilitada suele ser el esfínter del ano, que es la capa más profunda del todo el conjunto del piso pélvico.
¿Cuáles son los factores de riesgo de un proctocele?
Parto vaginal complicado
El parto natural se considera por sí solo una de las causas de los descensos pélvicos. En cambio, los prolapsos del compartimento posterior son más frecuentes en caso de partos complicados, instrumentales, prolongados o en partos con un desgarro perianal.
Este último ejemplo suele ser la causa más frecuente de la incontinencia fecal y rectocele. Un desgarro que se produce en la zona perianal, es decir en la pared posterior de la vagina, puede dañar el tabique rectovaginal y posteriormente causar la caída del recto.
Presión intraabdominal crónicamente elevada
La presión intraabdominal es la presión de la cavidad abdominal que aumenta durante la inspiración y disminuye durante la espiración. Es responsable de mantener los órganos internos en su sitio y ayuda a que la musculatura abdominal trabaje correctamente.
Desafortunadamente, hay muchos factores que aumentan la presión abdominal y esto genera una compresión hacia los órganos pélvicos. Estos aumentos de la presión son frecuentes en mujeres con obesidad, fumadoras, corredoras, mujeres que sufren estreñimiento crónico o las que realizan esfuerzos constantes en el trabajo (levantar peso).
Menopausia
Es otro factor de riesgo ya que se produce una pérdida importante de las fibras del colágeno que forma parte del sistema de soporte para los órganos pélvicos. La musculatura del suelo pélvico se debilita más, los abdominales pierden su tono y esto causa mayor riesgo de la caída del recto, la vejiga o el útero.
Síntomas más frecuentes de un rectocele
La mayoría de los prolapsos son asintomáticos, significa que las pacientes no tienen ningún síntoma. Es una de las causas del aumento de la tasa de cirugías ya que las mujeres llegan demasiado tarde a la consulta de fisioterapia.
En cambio, existen algunos síntomas concretos que se relacionan con la caída del recto y que pueden servir de ayuda en el diagnóstico. Son los siguientes:
- Estreñimiento.
- Sensación de bulto o peso en la vagina (sobre todo al final del día).
- Alteración en la defecación (defecaciones irregulares).
- Dolor en relaciones sexuales.
- Imposibilidad de colocar el tampón en la vagina.
- Dolor lumbar.
- Sensación de no vaciar por completo tras ir al baño.
- Pesadez en la región baja de la pelvis, que disminuye al acostarse.
Tratamiento y consejos para reducir síntomas del proctocele
Para todas las personas con caída del recto se recomienda realizar una valoración ginecológica para determinar el grado de la disfunción. En dicho proceso, la paciente es valorada por una fisioterapeuta especializada en ginecología para determinar el grado del debilitamiento de la musculatura del suelo pélvico.
En caso del prolapso de I y II grado la fisioterapia del suelo pélvico suele ser muy efectiva y reduce los síntomas de la disfunción.
Tras la valoración, las pacientes realizan las sesiones individuales, que se basan en el entrenamiento hipopresivo. Es una técnica de ejercicios que aumentan el tono de la musculatura abdominal profunda y de la musculatura pélvica.
Los ejercicios se realizan en apnea, provocando un ascenso de los órganos internos. Durante los primeros dos meses de la rehabilitación la paciente realiza los hipopresivos todos los días en domicilio y una vez a la semana bajo la supervisión de la profesional en la consulta.
Si el entrenamiento hipopresivo se realiza con frecuencia y correctamente, tras unas semanas las pacientes notan menos compresión en la zona pélvica, sienten mejora en el momento de ir al baño a defecar y notan menos peso en la vagina.
Os presento un ejercicio hipopresivo que se puede realizar en casa, tras realizar una previa valoración del suelo pélvico.
En la posición a cuatro patas, apoyar los antebrazos en el suelo, bajar la cabeza y apoyarla sobre las manos. Flexionar los tobillos y clavar los metatarsos en el suelo. Abrir los codos hasta notar que los hombros se alejan de las orejas.
Realizar dos respiraciones profundas: Inspirar por la nariz (en 3 segundos) y exhalar por la boca (en 6 segundos).
En la última espiración, vaciar los pulmones por completo de aire y a continuación, abrir la caja torácica sin tomar aire (en apnea). Quedarse en apnea 10 segundos. Repetir la secuencia un total de ocho veces.
Es importante no meter la tripa hacia dentro sino expandir la caja torácica y observar si el vientre es succionado (si se aplana). Foto 1: Ejercicio Hipopresivo en cuadrupedia
Si este entrenamiento os resulta incómodo o si por el embarazo no podéis practicarlo, realizad ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico haciendo los Kegels. Este método se basa en realizar las contracciones voluntarias de los esfínteres.
En caso de sufrir un proctocele, hay que prestar más atención a activar la musculatura profunda, el esfínter anal. Os explico cómo practicar los ejercicios de Kegel en casa:
En la posición a cuatro patas, apoya las manos en la pelota grande fitball y lleva las caderas hacia los pies. Quédate en la posición con los glúteos apoyados sobre los talones y los brazos estirados hacia delante.
Alarga la columna vertebral y separa ligeramente las rodillas. Esta posición es muy beneficiosa para activar mejor la musculatura del piso pélvico y sobre todo ayuda a localizar el esfínter del ano.
Inspira profundamente (abriendo las costillas) y al soltar aire contrae el suelo pélvico, prestando más atención a la musculatura que rodea el ano. Busca cerrar el ano, como si quisieras acercar los huesos de los glúteos (uno al otro). Inspirando, relajar. Mantenemos la contracción entre 5-10 segundos y la relajación 10 segundos. Repetir 20-30 veces. Foto 2: Ejercicio de Kegel
Aparte de realizar los ejercicios con frecuencia, es fundamental adoptar las posturas correctas (con la columna siempre estirada hacia arriba), no levantar el peso, mantener la dieta ligera para evitar estreñimientos.
Para que el tratamiento sea más efectivo se suele recomendar seguir los siguientes pasos:
- Beber entre seis y ocho vasos de agua al día.
- Comer los alimentos ricos en fibra.
- Corregir la postura en el baño (inclinar el tronco hacia delante y apoyar los pies sobre un taburete).
- No practicar deportes de impacto (correr, saltos, step, aerobic, tenis, padel, hípica).
- No tocar instrumentos de viento.
- En caso de sobrepeso: cambiar los hábitos dietéticos, practicar deporte.
- Dejar de fumar.
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