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Las disfunciones del suelo pélvico son una amplia variedad de alteraciones clínicas que pueden incluir la incontinencia urinaria y fecal, dolor pélvico crónico, disfunciones sexuales o prolapsos de los órganos pélvicos. La última dolencia, si no está tratada adecuadamente, puede llevar a la paciente a la necesidad de operarse ya que en estados más avanzados es prácticamente imposible de remitir con tratamientos convencionales.

Como siempre es más efectivo prevenir que curar, repasamos los prolapsos genitales que existen y especialmente el más frecuente entre las mujeres: el cistocele. Además, exploramos sus causas para que puedan evitarse en la medida de lo posible. Un prolapso significa el descenso de uno de los órganos pélvicos respecto a su posición anatómica original, a través del conducto vaginal.

prolapsos genitales
Agata Krupa, fisioterapeuta en Valencia

Agata Krupa, fisioterapia en Valencia especializada en Uroginecología y Obstetricia. Directora de la Unidad de Suelo Pélvico en la Clínica Blanes, especializada en ginecología.

Los órganos internos que podrían producir un prolapso son: la vejiga, el útero, el recto, los intestinos. Están dentro de la cavidad pélvica y reposan sobre la musculatura pelviana. El suelo pélvico, el conjunto de músculos, ligamentos y fascias hace de soporte fuerte, elástico, y amortiguador para todos los órganos que estén por encima.

Tipos de prolapso

En ginecología se determinan cuatro tipos de prolapsos:

  1.  Cistocele: descenso de la vejiga o cistouretrocele (descenso de la vejiga o la uretra) a través de la pared anterior o lateral de la vagina.
  2.  Histerocele: descenso del útero (desciende el cuello uterino o la cúpula vaginal).
  3.  Rectocele: descenso del recto a través de la pared posterior de la vagina.
  4.  Enterocele: descenso de las asas intestinales a través del fondo de saco de Douglas.

Cistocele: ¿Qué es y cómo se produce?

La vejiga es un órgano membranoso que acumula la orina. Está colocada dentro de la pelvis, y encima de la vagina separada por una pared fibromuscular. Los músculos pélvicos son responsables de sujetar y estabilizar la vejiga. El prolapso de la vejiga (cistocele), llamado también como prolapso anterior, significa un deslizamiento del órgano hacia abajo (en dirección hacia la vagina).

Se produce por el debilitamiento de la pared que separa la vagina y la vejiga y por muchos factores externos que pueden producir un cambio de ubicación de los órganos pélvicos. Entre estos factores de riesgo, los más conocidos son: menopausia, embarazos, partos vaginales, tos crónica, asma, obesidad, estreñimientos, estrés crónico, cirugía pélvica, o práctica de deportes de impacto. Os explicamos las causas más comunes del cistocele:

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1. Parto vaginal

Es un factor de riesgo de todos los tipos de prolapsos. Durante el expulsivo, la presión que la cabeza del bebé ejerce sobre los músculos, ligamentos y nervios de la pelvis puede provocar sobreestiramiento o una rotura de dichas estructuras.

Cualquier daño de los tejidos blandos del suelo pélvico conlleva una pérdida de fuerza muscular y una pérdida de la función de sostén de los órganos internos. El riesgo de sufrir un cistocele aumenta con el número de partos vaginales.

Una mujer que no ha tenido partos vaginales tiene menos riesgo de sufrir un prolapso que una mujer que ha parido. Igual, una mujer que tiene dos o tres hijos tiene un riesgo mayor de ser tratada por un prolapso que una madre unípara.

Los desgarros perineales de III grado son otro factor obstétrico que aumenta la probabilidad de presentar un prolapso. Un desgarro en el parto es una rotura de la piel y/o de la musculatura perineal que se puede producir durante la fase expulsiva.

El desgarro del III grado afecta a toda la piel y los músculos que llegan hasta el esfínter del ano. Es un traumatismo que puede provocar pérdida de fuerza y del tono de la musculatura pelviana y si no es tratado podría provocar un descenso de los órganos internos.

Otro factor de riesgo relacionado con la paridad son los partos vaginales prolongados (cuando la dilatación dura más de 10 horas y el expulsivo más de 2 horas), partos instrumentales (cuando se utiliza el fórceps, ventosa, espátulas) o cuando la cabeza del bebé es muy grande y la pelvis de la madre muy estrecha.

Estos casos pueden aumentar el riesgo de sufrir un desgarro, una episiotomía (corte vaginal) o un daño de la musculatura provocada por la presión y sobreestiramiento.

2. Aumento de la presión intraabdominal

Otro factor más importante que puede causar el prolapso de la vejiga es la presión intraabdominal elevada (crónicamente). La presión intraabdominal es la presión en estado pasivo de la cavidad abdominal con cambios: durante la inspiración se aumenta (por la contracción del diafragma) y durante la espiración disminuye (por la relajación del diafragma).

Gracias a la presión intraabdominal los órganos internos están ubicados en su sitio, se mantiene la circulación sanguínea y linfática correcta y la respiración torácico-abdominal es posible.

Lo que podría producir los aumentos de la presión intraabdominal es la obesidad, el tabaquismo, los estreñimientos crónicos, la tos crónica, esfuerzos físicos repetitivos (trabajo físico, cargar peso diariamente) o práctica de deportes de alto impacto (running, hípica, baile, tenis, cross-fit).

Todos estos factores, junto con la fuerza de la gravedad, hacen que los órganos internos sean empujados hacia abajo y la musculatura del suelo pélvico se contraiga con doble fuerza para poder soportar el impacto.

Si la obesidad, tos, el estreñimiento son crónicos o si los esfuerzos físicos y deportes de impacto son repetitivos y muy frecuentes, el suelo pélvico no soporta la carga tan alta y empieza a debilitarse. Esto produce el descenso de los órganos internos, sobre todo de la vejiga.

3. Menopausia

Se ha demostrado que durante la menopausia se produce una pérdida del colágeno que está distribuido en todo el cuerpo. Donde más colágeno hay es en la musculatura. Con la edad podemos notar pérdida de fuerza, sobre todo en la región abdominal, pelvis, columna lumbar, caderas.

La fascia endopélvica, los ligamentos y músculos de soporte de la vejiga y de la uretra están formados principalmente por colágenos de tipo I y III. Las mujeres que sufren prolapsos genitales tienen mayor pérdida del colágeno tipo I (el más fuerte). El menor contenido de éste colágeno significa que la musculatura pierde su tono (capacidad de contraerse sin voluntad), disminuye la función de soporte para los órganos internos y hay más riesgo de presentar un prolapso de la vejiga.

¿Cuáles son los síntomas de un cistocele?

Normalmente, cuando se ha producido un prolapso de la vejiga, las mujeres sienten un bulto en la vagina o notan pesadez, sensación de peso que va aumentando durante el día (menos por la mañana y más por la tarde). Otro síntoma típico a un cistocele es la sensación de vaciado incompleto (sensación que la vejiga no se vacía completamente cuando vamos a orinar), infecciones urinarias repetitivas, dificultad al inicio de la micción.

En muchos casos, un prolapso genital no da ningún síntoma físico y la mujer puede no ser consciente de que tiene una disfunción de suelo pélvico. Por lo tanto, es fundamental acudir a un ginecólogo anualmente y tras dar a luz realizar una valoración del suelo pélvico con una fisioterapeuta especializada en uroginecología. En mi página web podrás ver todos los servicios relacionados de fisioterapia en Valencia que puedo ofrecerte.

¿Cómo se trata el prolapso de la vejiga?

El tipo de tratamiento depende del grado de la disfunción. Si sospechamos que podríamos tener un prolapso de la vejiga, lo primero que deberíamos hacer es acudir a un ginecólogo o una fisioterapeuta especializada en uroginecología para determinar el tipo y el grado de la disfunción. Se diferencian cinco grados de prolapsos:

  1. Ausencia de prolapso
  2. Leve descenso del órgano, permanece en el interior de la vagina.
  3. El órgano desciende hasta la vulva.
  4. El órgano sobrepasa la entrada de la vagina (sobresale durante los esfuerzos).
  5. El órgano se ha exteriorizado en reposo.

Los prolapsos de grado 3 y 4 se corrigen sólo con cirugía, ya que significan una pérdida total de soporte que forman los músculos y ligamentos de la pelvis.

Los prolapsos de grados 1 y 2 se tratan con fisioterapia ginecológica que incluye un programa de ejercicios específicos, cambios posturales, cambios de hábitos deportivos, tratamientos manuales y/o instrumentales.

¿Cómo trata la fisioterapia un prolapso de la vejiga?

Antes de comenzar la rehabilitación se realiza una primera valoración de la musculatura de suelo pélvico, la musculatura abdominal, las estructuras óseas de la pelvis, columna vertebral. Es importante que la fisioterapeuta determine cuál es la causa principal del prolapso y si se han producido disfunciones asociadas, como por ejemplo incontinencia urinaria de esfuerzo, distensión de la musculatura abdominal, lumbalgias, etc.

En la rehabilitación lo fundamental es eliminar los factores de riesgo (perder peso si hay obesidad, dejar de fumar si la paciente es fumadora, cambios dietéticos, tratar la tos crónica si la sufre, tratar estreñimientos), corregir la postura y eliminar todos los factores de riesgo que pueden aumentar la presión intraabdominal.

A continuación se determina un programa de ejercicios adecuado para cada caso. Se comienza con los ejercicios que aumenten la fuerza muscular, capacidad de contraer el suelo pélvico voluntariamente. Los ejercicios de Kegel son los más adecuados, ya que requieren una contracción voluntaria de la musculatura superficial, que rodea la uretra y la vagina. Este puede ser un sencillo ejemplo de ejercicio para practicar en casa:

ejercicios de kegel con softball

Tumbada boca arriba, con las piernas dobladas, coloca el balón softball entre las rodillas. Encuentra la posición neutra de la pelvis (el hueso sacro debería estar apoyado y la columna lumbar sin apoyar en la colchoneta). Inspira profundamente abriendo las costillas y al exhalar presiona el balón, activa conscientemente el suelo pélvico (cierra los esfínteres, cierra la vagina) y al mismo tiempo activa la musculatura profunda del abdomen (aplanando el vientre, llevando el ombligo hacia dentro). Mantén la contracción 5 segundos y la relajación 5 segundos más. Acuérdate de no quedarte en apnea, contrae los músculos tirando el aire.

Cuando ya controlamos las contracciones voluntarias de la musculatura pelviana podemos pasar a los ejercicios más complicados, que son los más recomendados para prevenir y para tratar los prolapsos genitales: ejercicios abdominales hipopresivos.

El método de los abdominales hipopresivos sirve para tonificar la musculatura profunda del abdomen (la que sostiene los órganos internos, la columna y la pelvis) y para reforzar la musculatura profunda de la pelvis. También se observa la disminución de la presión abdominal que es muy interesante en las mujeres que sufren sobrepeso, tos o estreñimientos crónicos o las que practican deportes de alto impacto.

La técnica de los hipopresivos se basa en la respiración, primero se realiza una inspiración profunda (intercostal) después una espiración total y en continuación la apnea. Durante la apnea se fuerza la apertura de la caja torácica (se abren las costillas utilizando la musculatura de la caja torácica) como si fuera una inspiración normal. Esto produce un vacío en el abdomen y ascenso de todos los órganos internos. Se observa como el abdomen se aplana y mete hacia dentro y la caja torácica se expande.

Os explicamos paso a paso cómo realizar un ejercicio hipopresivo básico:

● Posición inicial: de pie, separar los tobillos al ancho de las caderas, flexionar ligeramente las rodillas. Colocar los brazos como en la imagen: muñecas y codos flexionados, las palmas de las manos mirando hacia el suelo. Estirar la columna vertebral (autoelongación, sensación de crecer). Llevar la barbilla hacia dentro (doble mentón) provocando alargamiento de la columna cervical.
● Inspirar profundamente abriendo la caja torácica (inhalar por la nariz).
● Espirar vaciando los pulmones por completo (exhalar por la boca).
● En apnea, abrir de nuevo la caja torácica (como si quisieras coger aire) y permanecer en apnea unos 10 – 15 segundos. Después realizar 2 o 3 respiraciones normales y repetir.

Trabajando con el método hipopresivo con frecuencia (2-3 veces por semana) se tonifica la musculatura del suelo pélvico, abdominal, se disminuye la presión intraabdominal y se mejoran los síntomas de prolapsos genitales.

En la rehabilitación ginecológica los ejercicios se combinan con tratamientos manuales y/o instrumentales, adecuados para cada caso. Si la paciente presenta poca fuerza en la musculatura del suelo pélvico y no consigue activarlo a través de los ejercicios de Kegel, se realizan ejercicios con sondas vaginales (educator perineal, Epi-No, sondas de presión, manómetros) para enseñarle cómo se localiza y cómo se contrae la musculatura pelviana.

Otra técnica muy común es la relajación del diafragma torácico, ya que tiene un papel muy importante en mantener una correcta presión intraabdominal. Se realiza un suave masaje del diafragma (zona de las costillas inferiores) y movimientos de la caja torácica realizados por la fisioterapeuta para bajar la tensión del diafragma y relajarlo.

Toda la rehabilitación y entrenamiento no tendrían buen resultado sin la reeducación postural. Los malos hábitos posturales (sentarse en una silla con la espalda curvada, caminar con el vientre relajado, coger peso doblando la columna hacia delante) pueden impedir que se produzca el efecto terapéutico de la rehabilitación. Si la paciente realiza los ejercicios hipopresivos por la mañana, pero luego durante todo el día está sentada en el trabajo frente al ordenador con la espalda redondeada, empuja todos los órganos internos hacia abajo y comprime el suelo pélvico. Es fundamental ejercitar el cuerpo correctamente y cuidar la postura corporal al mismo tiempo. Te proponemos unos cambios cotidianos que pueden facilitar una buena postura:

  • Caminar con el calzado cómodo, estirando la columna hacia arriba (cuando caminas, piensa en crecer, alargar tu espalda).
  • Cuando te sientas en una silla, apoya los glúteos en la mitad o casi al final de la silla (así evitarás que tu columna se doble y mantendrás la espalda bien estirada).
  • Para levantar el peso del suelo, dobla las rodillas y las caderas e inclínate hacia delante manteniendo la espalda recta (no acerques nunca la caja torácica a la pelvis).
  • Mantén buena postura en el baño: al defecar, eleva las rodillas apoyando los pies en un taburete pequeño. Evitarás esfuerzos que podrían empujar los órganos hacia abajo.
  • Si corres, ¡haz hipopresivos!
musculatura del suelo pélvico
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