La epilepsia constituye una enfermedad de delicado manejo en la mujer por diferentes motivos. Por un lado, las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) pueden influir sobre la frecuencia y gravedad de las crisis epilépticas, de forma que hasta en un tercio de casos los episodios se acumulan en determinados momentos del ciclo menstrual (lo que denominamos epilepsia catamenial), pudiendo corresponder con los días perimenstruales, durante la ovulación o bien en ciclos menstruales patológicos (anovulatorios).
Se sabe que la progesterona puede tener un efecto inhibidor de las crisis epilépticas, mientras que los estrógenos presentan un efecto facilitador de las mismas.
Doctora Alba Sierra Marcos, neurologa en Barcelona. Jefe del Servicio de Neurología y Neurofisiología Clínica en Hospital CIMA Sanitas, Hospital del Pilar e IMECBA
Planificación familiar
Por otro lado, la planificación familiar es de gran importancia en la mujer epiléptica, debiéndose informar adecuadamente sobre los distintos métodos anticonceptivos disponibles, para valorar tanto la eficacia como su efecto sobre las crisis y las posibles interacciones con los fármacos antiepilépticos (FAEs).
En principio, todos los métodos anticonceptivos pueden ser utilizados por pacientes con epilepsia, incluyendo los métodos barrera (preservativo) y los anticonceptivos hormonales (anticonceptivos orales -ACOs-, formas inyectables, implantes y anillos vaginales).
Los métodos hormonales son los más eficaces en la mayoría de las mujeres (3% de fracasos por año), aunque en la mujer con epilepsia este porcentaje puede aumentar hasta un 6%, en función del fármaco antiepiléptico que esté tomando.
Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales (ACOs) representan el método más cómodo, seguro y eficaz. A pesar de la influencia de las hormonas esteroideas sobre la epilepsia, los estudios controlados no han demostrado que se produzca un aumento en la frecuencia o intensidad de las crisis epilépticas tras el uso continuado de ACOs.
No obstante, no se puede descartar el empeoramiento en algún caso aislado. En parte, estos hallazgos se deben a que los esteroides sintéticos utilizados en los ACOs tienen una menor potencia que los esteroides producidos naturalmente por el organismo.
A pesar de ello, es importante informar a las pacientes del riesgo potencial de falta de efecto de la anticoncepción cuando se usan conjuntamente con los FAEs.
Antiepilépticos inductores
Esto ocurre fundamentalmente con aquellos antiepilépticos inductores de una proteína del hígado (citocromo P450), los cuales disminuyen la concentración de las hormonas esteroideas con el fallo subsiguiente de su efectividad, incluyendo el fenobarbital, primidona, fenitoína, carbamacepina, oxcarbacepina y topiramato (éste último a dosis altas).
Por otro lado, el valproato y el felbamato tienen el efecto inverso, pudiendo incluso aumentar los niveles de las hormonas esteroideas. Otros fármacos como la gabapentina, lamotrigina, tiagabina, vigabatrina, levetiracetam y zonisamida no afectan las concentraciones sanguíneas de los anticonceptivos.
Finalmente, la decisión sobre el método anticonceptivo a utilizar se debe individualizar teniendo en cuenta la edad, frecuencia de relaciones sexuales, existencia de otras enfermedades y el tratamiento antiepiléptico que esté tomando la paciente.
Por otro lado, es fundamental que el embarazo sea planificado en períodos de buen control de las crisis epilépticas, de forma que pueda utilizarse la mínima dosis posible eficaz de FAEs, y que estos tengan un perfil de bajo riesgo de malformaciones para el feto en desarrollo.
También es necesario que la mujer reciba suplementos de ácido fólico, incluso antes de la fecundación. En algunos casos, durante el embarazo y en el post-parto es necesario realizar una determinación de los niveles sanguíneos de determinados FAEs, que pueden sufrir alteraciones en su concentración, dando lugar a una disminución de su efecto o bien aumento del riesgo de intoxicación.
Por todo ello, es fundamental que las pacientes con epilepsia realicen un seguimiento estrecho de su enfermedad por un/a neurólogo/a especialista en esta enfermedad, y que se produzca una estrecha colaboración con el/la ginecólogo/a responsable del seguimiento de los métodos anticonceptivos y/o eventuales embarazos.
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