¿Qué es la disfagia orofaringea y cuál es su abordaje nutricional?

La disfagia se define como la dificultad para tragar. Etimológicamente proviene del griego «dys» (dificultad) y «phagia» (comer).

No es una enfermedad, sino un síntoma que puede aparecer en multitud de enfermedades (patologías neurodegenerativas como el Alzheimer o la Esclerosis Lateral Amiotrófica, o en parálisis cerebral) y situaciones (accidentes cerebrovasculares, población anciana por la pérdida de la capacidad deglutoria debida al envejecimiento…) por lo que su origen es multifactorial.

Tipos de disfagia

Dependiendo de la estructura anatómica afectada que impide o dificulta la deglución, se distinguen dos tipos:

Disfagia orofaríngea:

Se presenta cuando existe dificultad para iniciar la deglución e impulsar y/o transportar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago. Es común experimentar una sensación de dificultad para tragar o de atasco en la base de la garganta.

Se estima que entorno a un 40% de la población mayor de 65 años y un 60% de la población institucionalizada presenta disfagia orofaríngea.

Disfagia esofágica:

La afección se encuentra a nivel esofágico, por lo que cuando el bolo alimenticio llega al esófago, existe dificultad para empujarlo hacia el estómago produciéndose una sensación de atasco en la zona torácica.

La acalasia se ha relacionado con la disfagia esofágica, ya que es un desorden esofágico de tipo motor que impide la deglución y produce como síntoma, disfagia.

 

Dependiendo del alimento que cueste deglutir, se distinguen tres tipos de disfagia:

  • Disfagia a sólidos.
  • Disfagia a líquidos.
  • Disfagia mixta.

La disfagia a líquidos y mixta es más prevalente cuando existe disfagia orofaríngea. En cambio, la disfagia a sólidos es más común cuanto se presenta disfagia esofágica.

 

¿Cómo reconocerla? Sintomatología

Los síntomas de la disfagia orofaríngea son:

 Síntomas y signos manifiestos:

  • Tos durante y/o después de comer y/o beber.
  • Regurgitación oral y/o nasal de los alimentos y líquidos.
  • Pérdida de peso progresiva y/o deshidratación.
  • Restos de alimentos en la boca después de comer.
  • Babeo.
  • Dificultad para controlar las secreciones orales o la salivación.

Síntomas y signos silentes:

  • Picos febriles de etiología no filiada.
  • Infecciones respiratorias de repetición (neumonía aspirativa).
  • Cambios en la calidad de la voz y en el patrón respiratorio tras las ingestas.
  • Carraspeo y aspereza en la garganta.
  • Lentitud para iniciar la deglución y/o deglución fraccionada.

La tos es el signo clínico paradigmático ya que actúa como mecanismo de defensa para evitar la broncoaspiración y el paso de alimentos y/o líquidos a la vía aérea.

Disfagia y odinofagia

Disfagia y odinofagia

La odinofagia es un síntoma que no necesariamente está relacionado con la presencia de disfagia, ya que hace referencia única y exclusivamente al dolor que se experimenta al deglutir y este puede estar causado por infecciones o cualquier otro proceso inflamatorio relacionado con el tracto digestivo superior.

¿Cómo se diagnostica la disfagia?

Para su despistaje existen dos métodos:

  • Los métodos clínicos, compuestos por tests de cribado. El método más utilizado en la práctica clínica es el denominado método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V).
  • Las exploraciones específicas engloban una serie de pruebas en las que se observa la anatomía y fisiología de la deglución. Son pruebas que no se suelen realizar de forma rutinaria. Entre ellas destacan la videofluroscopia de la deglución (VFD) y la fibroendoscopia de la deglución (FEES).

Complicaciones y consecuencias

El riesgo de atragantamiento y broncoaspiración puede favorecer la aparición de neumonía aspirativa, por lo que es el riesgo, y por tanto complicación, más importante a evitar, por el alto riesgo de mortalidad que supone.

Respecto al estado nutricional, es habitual el desarrollo de desnutrición y deshidratación por varias causas, algunas de ellas explicadas a continuación.

La desnutrición es consecuencia de la disminución de la ingesta, generalmente por miedo al atragantamiento y a veces, por el escaso valor nutricional de la dieta y por la presencia de otras patologías que requieren tratamiento farmacológico, el cual afecta directamente al estado nutricional (inapetencia, náuseas, vómitos y diarrea).

La desnutrición produce cambios en el peso y en la composición corporal, disminuye la síntesis de músculo causando deterioro funcional y sarcopenia (disminución de la fuerza muscular acompañada del detrimento de la masa muscular).

Esta situación empeora la capacidad de deglutir ya que la musculatura implicada en la masticación y en la deglución se ve afectada. Además, la presencia de desnutrición tanto en el ámbito hospitalario, institucional y/o domiciliario, aumenta la probabilidad de desarrollar complicaciones y entorpecer la recuperación.

Algunas de estas complicaciones son las infecciones y otras patologías primarias y/o asociadas, que contribuyen a la aparición de discapacidad y dependencia a corto y largo plazo.

La deshidratación es otra consecuencia que, con frecuencia pasa inadvertida y que afecta con mayor intensidad a los ancianos, grupo de riesgo para el desarrollo de disfagia orofaríngea. La incapacidad de retener los líquidos en la boca y el miedo al atragantamiento son sus principales causas.

Una de las consecuencias de la deshidratación además del estreñimiento, fatiga e hipotensión, es la disminución de la secreción de saliva (xerostomía), que a su vez dificulta la propia deglución e incrementa el desarrollo de infecciones bucales.

¿Cuál es el abordaje nutricional?

Asegurar un aporte adecuado de energía, proteína, micronutrientes y líquidos es fundamental para prevenir la desnutrición y la deshidratación.

Dependiendo de la gravedad de la disfagia y de otros aspectos, como el nivel de conciencia o la presencia de patologías primarias, así será su abordaje para garantizar el aporte óptimo de nutrientes y evitar complicaciones futuras.

Dieta de disfagia:

Cuando la disfagia orofaríngea es leve-moderada, se opta por la alimentación básica adaptada, en este caso, la dieta de disfagia (también conocida como dieta túrmix).

Esta dieta se caracteriza porque los alimentos están completamente triturados y adquiere una textura homogénea.

Existen tantas dietas de disfagia como imaginemos (diabética, astringente…) ya que la única diferencia respecto a la dieta convencional es la forma de preparación y presentación de los alimentos en el plato.

Así mismo, dependiendo del resultado de la prueba MECV-V, la dieta puede tener una textura néctar (más líquida) o una textura pudding (más sólida), y además en función de la capacidad deglutoria, el volumen a ingerir en cada cucharada es diferente: volumen de cucharada de café, de postre y normal.

Disfagia orofaringea y dieta

Las recomendaciones generales a seguir son:

La textura del alimento tiene que ser homogénea, sin grumos ni espinas. Ha de ser jugosa y su masticación sencilla.

Es importante evitar las dobles texturas, es decir, alimentos o preparados que tengan dos o más texturas en el mismo plato, como la leche con pan, la sopa de fideos, el yogur con frutas o el arroz con leche, por ejemplo.

Los alimentos con piel, semillas o fibrosos no están aconsejados, como ocurre con algunas frutas y verduras (uvas, mandarinas, tomates, guisantes, etc).

Tener especial precaución con los alimentos pegajosos, como la miel, el chocolate o los caramelos, además de aquellos que desprendan líquido al morderse, como algunas frutas (sandía, melón, mandarina, naranja, etc).

Restringir alimentos que puedan derretirse en la boca o cambiar de estado como es el caso de los helados, y también alimentos crujientes, duros y secos, como por ejemplo los biscotes, las galletas, las patatas de bolsa o los frutos secos.

Por último, se recomienda incluir la máxima variedad de alimentos para evitar la monotonía y cuidar la presentación de los platos para que sean más apetecibles y atractivos organolépticamente.

Para la toma de líquidos es necesario utilizar espesante. En función de la viscosidad que se tolere, se distinguen tres tipos de viscosidades: néctar, miel y pudding.

Otra opción, es el agua gelificada. Las gelatinas de sabores que se comercializan no están aconsejadas, ya que cuando se introducen en la boca cambian de estado y se vuelven líquidas, aumentando el riesgo de atragantamiento.

Está contraindicado el uso de pajitas y jeringas para beber, ya que no estimulan el reflejo deglutorio y favorecen la broncoaspiración. Se pueden utilizar vasos específicos para disfagia o de boca ancha.

¿Cómo aumentar la densidad calórica y proteica de los platos?

Hay que procurar elegir alimentos que aporten energía en volúmenes pequeños, como el aceite de oliva, la nata, la leche entera en polvo, la mantequilla o margarina, miel, mermelada, azúcar o incluso con salsas tipo mayonesa.

Disfagia y odinofagia

Para asegurar el aporte proteico, se pueden enriquecer los paltos con huevo y/o claras, leche en polvo, queso rallado o en porciones, para untar o fresco, e incluso también con salsas tipo bechamel.

Si con la alimentación no se garantizan los requerimientos nutricionales, se puede optar por la utilización de suplementos de nutrición oral (recetados por su médico de cabecera) como complemento en las comidas, nunca como sustitutivo, ya que en poco volumen (200-300ml) se aporta mucha energía y dependiendo del formato, proteína.

El soporte nutricional (nutrición enteral y parenteral) está indicado cuando el grado de disfagia orofaríngea es grave y el nivel de conciencia está disminuido.

Consejos y medidas posturales durante las comidas

  • La postura es muy importante para evitar atragantamientos. Para comer, la persona ha de estar sentada con la espalda recta (si está encamada se puede elevar la cama y poner almohadas para apoyar la espalda) y con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante, mirando al ombligo.
  • Es aconsejable fomentar la autoalimentación.
  • Es importante que haya un ambiente tranquilo, sin distracciones como la televisión o demasiadas personas en la sala.
  • Procurar que la ingesta no sea muy rápida. El tiempo estimado es de 30 minutos.
  • La higiene oral es fundamental para evitar infecciones y eliminar restos de alimentos, por lo que se aconseja el cepillado dental diario y el uso de colutorios.

Referencias bibliográficas

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Garmendia Merino G, González Candela C, Ferrero López I. Diagnóstico e intervención nutricional en la disfagia orofaríngea: aspectos prácticos. 2ed. Barcelona: Glosa, S.L; 2009.

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Unidad Funcional de Disfagia Orofaríngea del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Disfagia orofaríngea: soluciones multidisciplinares. 1 ed. Toledo: Aula Médica; 2018.

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